区医疗保险改革中的难点和重点.docVIP

区医疗保险改革中的难点和重点 区医疗保险改改革中的难点和重点 ＊＊区区医疗保险制度改革迄今已有有三年多，社会各界对医疗保保险给予了大力支持，工作取取得了实质性进展，一个以个个人帐户和社会统筹相结合的的新型医疗保险机制，取代了了长期以来的公费医疗和劳保保医疗制度，同时也带动和促促进了＊＊区医疗卫生体制改改革和药品生产流通体制的改改革，医疗保险制度改革成果果逐步显现。但是，随着改革革的不断深入，医疗保险将面面临新挑战，一些深层次的矛矛盾和问题也逐渐暴露出来，，其中的重点和难点之一，就就是对定点医疗机构和定点药药店的管理问题。 一、定点点医疗机构和定点药店在医疗疗改革中的地位和作用 定点点医疗机构是指经劳动保障行行政部门审查，医疗保险经办办机构确定的，为城镇职工基基本医疗保险参保人员提供医医疗服务的医疗机构。 定点点药店是指经劳动保障行政部部门审查，医疗保险经办机构构确定的，为城镇职工基本医医疗保险参保人员提供处方外外配服务的零售药店。 根据据《国务院关于建立城镇职工工基本医疗保险制度的决定》》，基本医疗保险实行定点医医疗机构和定点药店管理。因因此，对定点医疗机构和定点点药店的管理就成为医疗保险险制度改革中一项基础工作，，其在医疗保险制度改革中所所具有的基础地位成为关系到到医疗保险制度改革能否顺利利进行的重要环节，对医疗保保险制度改革的顺利推进发挥挥着重要作用。 定点医疗疗机构和定点药店的管理对保保证医疗保险管理部门合理使使用医疗保险基金至关重要。。定点医疗机构和定点药店在在医疗过程和医疗费用支付方方面起决定性作用,当医疗保保险启动后，患者看病拿药由由于花的是医疗保险基金的钱钱，使得医疗服务提供者与消消费者都想从基金中尽可能获获得更多的利益。医疗消费的的特殊性造成医疗费用的多少少取决于定点医疗机构和定点点药店，由于医疗服务特有的的专业性和垄断性，以及医疗疗市场供需双方信息的不对称称性，使得作为医疗保险基金金管理受托方和费用支付方的的政府管理部门，无法确定一一个科学合理的支付办法和评评判标准对有限的医疗保险基基金进行管理和合理支付费用用，“以收定支，收支平衡””的基金管理原则操作起来困困难很多。 随着人民生活活水平的逐渐提高，广大人民民群众对身体的健康保健意识识逐渐增强，个人开支中医疗疗保健的开支费用所占比重也也在逐年增加，自然地对保险险基金的需求和医疗服务的质质量要求也在逐步提高。而在在市场经济的作用下，作为定定点医疗机构和定点药店追求求的利润最大化同政府追求的的“用比较低廉的费用提供比比较优质的服务，努力满足广广大人民群众基本医疗服务的的需求”产生了矛盾，使其在在执行医疗保险政策中时有相相左的行为发生。只有加强对对定点医疗机构和定点药店的的管理，通过提高医疗服务质质量、在满足群众需求的同时时，尽可能地降低医疗成本，，节省医疗费用开支，从而实实现医疗保险机制的运行目标标。 在新的医疗保险制度度下，定点医疗机构和定点药药店一方面作为参保人员的医医疗服务和药品供给者，另一一方面作为基本医疗保险基金金的获取者，特殊的地位使得得其成为政府医疗保险管理部部门和社会参保人员联系的纽纽带，在其中发挥出特有的信信息传递作用，医疗基金管理理部门只有在同定点医疗机构构和定点药店发生费用结算时时，才能得到实际的基金支出出情况，也就是说，基金支出出的多少在一定程度上取决于于定点医疗机构和定点药店对对医疗行为的有效管理。 二、目前定点医疗机构和定定点药店管理中存在的主要问问题 据区医疗保险管理中心心统计的数据显示，20xxx年1至6月，全区参保职工工2501人，应缴基本医疗疗保险费9055万元，月人人均603元，要让有限的基基金发挥最大的经济和社会效效益，就必须完善对定点医疗疗机构和定点药店的管理，然然而从目前全＊＊区已有的112家定点医疗机构和8家定定点药店的管理情况看，除群群众反映一些医院看病难，程程序多，手续复杂，定点药店店药品价格高等问题外，另一一方面就是医疗保险基金的流流失和不合理支出问题。医疗疗保险制度改革后，医疗行为为发生后，用的是病人和医疗疗保险基金的钱，定点医疗机机构和定点药店收益的多少与与病人就诊人次和医疗保险基基金支出的多少呈正比，基金金使用越多，定点医疗机构和和定点药店的收益就越大，由由于利益关系，一些医疗机构构和药店没有严格执行有关规规定，未按要求操作，乱开药药、乱检查、乱收费、多收费费的现象依然存在。有的定点点医疗机构甚至在病人出院时时不提供费用清单或清单项目目不清；个别定点药店甚至允允许参保人员用医疗保险费购购买保健药品等，导致了医疗疗保险基金的不合理支出。 三、完善定点医疗机构和和定点药店管理的难点 为加加强对＊＊区定点医疗机构和和定点药店的管理，劳动保障障行政部门相应出台了管理办办法，医疗保险管理中心按照照