高血压药物介绍.docVIP

临床常用降压药物 目前临床上常用的降压药物主要有五大类：利尿药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始治疗或维持治疗的选择药物。此外，还有α受体阻断药和其他降压药。药物的适应症和禁忌症。 利尿药 由于新药的迅速发展，利尿药一度被人们忽视。2002年公布的ALLHAT试验的结果表明噻嗪类利尿药（氯噻酮）和CCB（氨氯地平）和ACEI（赖诺普利）等新的高血压药物有相似的良好效果。高领高血压患者研究（HYVET）研究结果显示，80岁以上高领高血压患者以小剂量尿疗药为基础的降压治疗能显著减少脑卒中的发生，降低总病死率。而培哚普利预防脑卒中再发研究（PROGRESS）也显示，吲达帕胺缓释片与培哚普利合用使脑卒中危险性降低43%，而单用培哚普利仅降低5%。提示利尿药吲达帕胺缓释片不仅有利于血压达标，而且能有效控制脑卒中等并发症。 对于利尿药的副作用，ALLHAT试验表明，并非如人们以前预想的那样严重。糖尿病患者服用利尿药后血糖升高并不显著，所以JNC7将糖尿病列为应用利尿药的强适应症。对血脂的影响在长期服药后可以恢复，一般较轻。利尿药的不良反应多见于大剂量（50~100mg/d氢氯噻嗪或氯噻酮）时，近年主张小剂量，氢氯噻嗪或氯噻酮25mg/d，12.5mg/d或更低，降压效果良好，且不良反应低。因此，JNC7提出血压超过目标血压20/10mmHg以上，选择2种降压药作为初始治疗时，其中一种通常为噻嗪类利尿药。应避免利尿药联合β受体阻滞剂治疗高血压，因为长期应用会对糖脂代谢产生不利的影响。但考虑到利尿药逆转靶器官损害的证据尚少，2009版欧洲高血压指南并不认为利尿药是一类出众的高血压治疗药物。目前我国高血压防治指南仍把利尿药作为高血压治疗的基础用药。 β受体阻断药 β受体阻断药对心血管的作用机制是多方面的。包括：1.抗高血压作用；2.抗缺血作用；3.通过阻断肾小球旁细胞的β1肾上腺素受体，抑制RAS系统；4.改善左室重构；5.改善心肌能量代谢；6.抗心律失常作用等。因此对于高血压合并其他疾病的人群，β受体阻滞药是降压治疗的不错选择。有研究证实，交感神经活性增强是早期原发性高血压的重要致病因素，且交感神经系统早于肾素-血管紧张素系统被激活。治疗高血压应在阻断 血管紧张素II之前，先阻断去甲肾上腺素活性。这提示在无并发症的高血压患者中，应在使用ACEI/ARB前，先使用β受体阻断药。但盎格鲁-斯堪的纳维斯亚心脏预后试验（ASCOT）以及Lindholm等发表的荟萃分析撼动了β受体阻断药治疗高血压的地位，以致NICI/BHS共同发布的2006年成人高血压治疗指南把β受体阻断药从一线用药中剔除、但不可否认的是β受体阻断药在控制心率、心肌缺血等方面独具优势，而后2007年欧洲高血压指南又将β受体阻断药回归到一线用药。 人们对β受体阻断药相关的副作用有很多误区，许多副作用的产生不是因为药物本身，而是由原发疾病或并发症以及心理因素引起的。如对性功能的影响，有研究将患者分成3组（均使用β受体阻断药）：不知道用药情况组；知道使用的药物但不知道有性功能障碍组；知道使用的药物同时也知道会有这种副作用组。结果显示，发生阳痿的比例分别为3%、15%和30%。这充分说明了，β受体阻断药并不是导致性功能障碍的主要因素，心理因素在这方面起重要作用。 为此，2008年中国专家对β受体阻断药用于治疗高血压达成 以下共识： β受体阻断药仍然是临床上治疗高血压有效、安全的药物，是临床上常用的降压药物之一。 鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，除一些特殊人群（飞机驾驶员），一般不建议将其作为降压治疗的首选药物。 目前使用β受体阻断药进行治疗的患者，如血压控制稳定，应当继续使用，不宜换药。 β受体阻断药对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选：快速型心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者（高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围术期高血压患者、高循环动力状态如甲亢、高原生活者）；禁忌使用或不耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者。 在临床用药中，注意尽量选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高或兼有α受体阻断作用的β受体阻断药，以减少长期用药引起的不良反应。选择性β1受体阻断药和兼有α受体阻断作用的β受体阻断药不同于传统非选择性β受体阻断药，他们对糖、脂代谢的影响以及对外周血管的影响相对较小，可以较安全、有效的应用于糖尿病合并高血压患者。 β受体阻断药与其他药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。β受体阻断药与长效二氢吡啶类CCB或α受