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COPD合并肺动脉高压新认识中国医学科学院北京协和医院 蔡柏蔷 上海交通大学附属上海市第六人民医院 徐凌 肺动脉高压显著影响COPD患者预后 肺动脉高压(PH)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的重要合并症。平均肺动脉压力(mPpa)与COPD严重程度密切相关,是预测患者预后的重要因素。 COPD合并PH的定义为mPpa20 mmHg,合并重度PH是指 mPpa 35 mmHg,患者有呼吸系统疾病和(或)低氧血症。肺心病是指呼吸系统疾病所致PH继发的右心室肥厚和(或)扩张。 PH是影响COPD患者病程的独立危险因素,在气流受限程度相似的患者中,mPpa高于正常值者预期寿命明显缩短。与不伴PH者相比,mPpa25 mmHg的COPD患者5年生存率显著降低。在中重度气流受限患者中,mPpa 18 mmHg者急性加重风险显著增加。 一般而言,当COPD患者出现严重气流受限时可发生PH,并常伴慢性低氧血症,其主要病理生理机制为慢性肺泡性低氧。 多数COPD患者并发的PH为轻中度,但也有部分患者临床无明显气流受限而合并显著的低氧血症、低二氧化碳血症(COPD合并“不成比例”的PH是一种特殊类型,患者可能出现低二氧化碳血症而无高碳酸血症,这是呼吸内科临床的新发现——作者注)、肺一氧化碳弥散功能(DLco)降低及重度PH,这被称为“不成比例”(out of proportion)的 PH,其定义为mPpa35~40 mmHg,并伴轻中度气流受限。 由于气流受限并不严重,这些病例的重度PH似乎不能用COPD进展来解释。严重低氧血症是由于通气-灌注失衡或存在右向左分流,而非肺泡低通气。合并“不成比例”PH的COPD患者易发生右心衰和死亡。 诸多COPD相关因素诱发肺动脉高压 mPpa包括肺动脉嵌顿压(Ppw)和肺循环驱动压,后者取决于心输出量(CO)和肺血管阻力(PVR),即三项变量可影响mPpa,可用以下公式表示:mPpa=Ppw+(CO×PVR)。 COPD患者在静息时可出现Ppw升高(12 mmHg)。肺气肿时胸内压增加,可能诱发Ppw升高,肺气肿患者在运动时几乎都有Ppw持续升高。 COPD参与PVR增加的因素包括:① 气流受限使肺动脉压力上升;②肺气肿使肺血管床减少;③ 肺泡低氧引起血管收缩和肺血管重构;④ 呼吸性酸中毒导致血管收缩;⑤ 红细胞增多症引起血黏度增加;⑥ 肺及系统性炎症引起肺血管重构和肺纤维化。严重肺气肿患者mPpa和PVR与肺DLco关系不大,而肺毛细血管丧失在PH发生中起重要作用。 炎症 COPD患者肺动脉结构和功能异常与血管壁炎症细胞相关,肺动脉壁炎症细胞浸润数量与血管内皮功能失调及内膜增厚相关。COPD系统性炎症增加了发生PH的风险。C反应蛋白、炎症前细胞因子如白介素(IL)-6和单核细胞趋化因子与 mPpa水平相关。 肺泡性低氧 肺泡性低氧可能是导致PVR增加的最主要因素。急性低氧血症可引起低氧性肺血管收缩(HPV),多发生于阻力性肺动脉( 500 μm),导致PVR 和 mPpa上升。急性HPV的发生和缓解往往相当迅速,主要与小肺动脉平滑肌细胞收缩有关。 在重症COPD患者中,由于肺小动脉结构改变显著,HPV的作用较小;但在许多临床情况下,这种肺泡性低氧往往对肺血管床产生很大影响。 平滑肌细胞钾通道和内皮细胞衍生的介质对调节肺血管张力起重要作用。慢性低氧导致内皮细胞合成和释放介质增加,加重了低氧产生的钾通道效应。慢性低氧还影响内皮细胞合成两种重要的扩血管物质一氧化氮和前列腺素,使肺血管张力进一步增加和血管壁细胞明显增殖。许多因素如G蛋白-匹配受体、5-羟色胺转运体、生长因子、前炎症因子和RhoA/Rho活酶信号旁路等均与慢性低氧时肺动脉结构重组相关。 总之,肺部及全身炎症、慢性低氧、重度肺气肿时肺毛细血管丧失和过度充气所致机械因素、以及上述因素互相作用,均与COPD患者发生PH相关。 COPD患者肺动脉高压发生率待明确 对于COPD患者的PH发病情况,我们很难确切地掌握。出于伦理学原因无法大规模开展右心导管(RHC)检查,仅根据超声心动图结果判断会发生误差。 一项研究提示,50例合并严重气流受限[一秒钟用力呼气容积(FEV1)/肺活量(VC)为37%]的COPD患者平均 mPpa为26 mmHg。 另一组资料表明,在175例COPD(FEV1/VC为40%)患者中PH发生率为35%。 在215例准备接受肺减容术(LVRS)和肺移植的COPD患者中,mPpa处于26~35 mmHg、36~45 mmHg