第二章 补液_培训课件.ppt

五、混合性酸、碱平衡失调 在临床上，常有2种或2种以上类型的酸、碱中毒复合存在，形成了混合性酸、碱中毒 。 混合性酸、碱中毒使病情变得相当复杂，有关酸碱检验指标可能相互抵消而呈现正常值。 往往需要作血气分析或其他特殊项目检查，结合病史、表现等评估资料，才能得出准确的判断。 临床举例 休克病人因缺氧，体内乳酸积聚，多为代谢性酸中毒，当合并休克肺时（急性呼吸功能障碍）又会发生呼吸性酸中毒； 代谢性酸中毒病人如肺通气过度，又会合并呼吸性碱中毒； 肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如输液中给碱性药物过量，即可能合并代谢性碱中毒； 幽门梗阻病人易形成代谢性碱中毒，但长期饥饿或供给营养不足，体内脂肪分解而生成多量酮体，又会并发代谢性酸中毒。 第五节 外科补液 临床处理基本原则 ： 1．充分掌握病史，详细检查，分析体液失衡类型和程度，主要的失衡问题与并发的失衡问题。 2．树立全局观念，在积极治疗原发病的同时，分轻重缓急，依次加以调整： ①恢复血容量，保证循环稳定； ②保持呼吸通畅和节律，纠正缺氧状态； ③重度高钾的治疗； ④纠正严重的酸碱中毒； ⑤恢复体液渗透压平衡； ⑥纠正其他电解质紊乱等。 3．树立动态观念： 重视机体自行调节和适应环境改变的能动性，不单纯依赖检查结果和固定的公式； 治疗过程加强补液观察，并监测血尿常规、血清主要电解质、动脉血气分析等检查，适时调整补液。 治疗方法 临床上主要是通过静脉输液来治疗体液平衡失调。输液时应考虑输多少、输什么和怎样输三个方面。 1．输多少 首日输液总量应考虑三个方面的需要量： (1)日需量 (2)已损失量 (3)额外损失量 2.输什么 即输给何种液体。 ①生理需要量的液体种类按机体对氯化钠、糖的日需量配置，并补以2～3g氯化钾； ②已经丧失量液体种类根据脱水性质(类型)配置； ③血容量不足或已发生休克者，应以平衡盐溶液为主进行扩容，同时要补给适量胶体溶液； ④额外损失量，按“同质”原则，即损失什么，补给什么。 3．怎样输 (1)输液的一般原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿少不补钾。 (2)输液的顺序：根据上述原则，输液的一般顺序是：盐、糖、碱、胶、钾。 (3)输液的速度：先快后慢，即当日液体总量的一半在开始的8小时内输入； (4)输液的观察 。 * 降钾措施 （1）促使钾暂时转入细胞内： ①静脉输注5％碳酸氢钠液 ②静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液 ③肌注苯丙酸诺龙 （2）加速钾的排出： ①应用阳离子交换树脂 ②肾功能衰竭者，上述处理无效、血清钾进行性升高，应尽快采用血液透析或腹膜透析。 4.预防高钾血症： （1）控制原发病，如治疗肾衰； （2）保证热量供应； （3）严重创伤者彻底清创； （4）避免大量库血。 第四节 酸碱代谢失衡 血pH值保持在7.35～7.45之间有赖于机体一系列调节机制： 1.缓冲系统 NaHCO3/H2CO3是血液中最重要的缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。 H+＋HCO3-→H2CO3→CO2↑＋H2O OH-＋H2CO3→HCO3-＋H2O 正常情况下[HCO3-]/[H2CO3]=24/1.2=20∶1 pH值=Pka+lg[HCO3-]/[H2CO3]=6.1+lg20=6.1+1.3=7.4 2.肺的调节 主要通过排出CO2来调节血中H2CO3的浓度。 当血[H2CO3]增高时，PCO2升高（ H2CO3 →CO2↑＋H2O），刺激呼吸中枢使呼吸加深加快，促使血[H2CO3]下降； 当血PCO2降低时，呼吸减慢减弱，使血[H2CO3]升高。 呼吸的调节量是很大的，但只对挥发性酸(碳酸、酮体)起作用，一般30分钟时作用达高峰。 3.肾的调节 肾通过Na+-H+交换排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途径发挥调节作用。 非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄； 肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般数小时后起作用，24小时后达高峰。 4．组织细胞内外H+转移 对酸碱平衡调节有一定的作用。 酸中毒时细胞外[H+]增高，大量H+入胞内被缓冲----继发高钾血症。 碱中毒时胞内H+外移----继发低钾血症。 细胞缓冲能力虽较强，但一般需2～４小时后才发挥作用。 上述4种主要机制相互配合,为酸碱平衡发挥着调节与代偿作用。 在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH7.35为酸中毒；血pH7.45为碱中毒。pH值的生命极限为6.8和7.8。 酸碱平衡失调检验指标的变化 酸碱平衡失调四种基本类型： 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 如有两种或两