河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首_培训课件.ppt

第十三条 住院病案首页书写规范及要求 （三十一）尸检 （三十二）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例者，填写“是”即“1”；如不是填写“不是”即“2”。 （三十三）随诊。指需要随诊的病例，由医师指定随诊时间。 （三十四）示教病例。指有教学意义的病案。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 （三十五）血型。 ABO血型系列：1.A2.B3.AB4.O5.其他6.未做 Rh血型系列：1.阴2.阳3.未做 （三十六）输血反应。如有填“有”即“1”；如无填“无”即“2”；未输血时，填“未输”即“3”。 （三十七）输血品种。 1.红细胞 单位；2.血小板 袋；3.血浆 ml；4.全血 ml；5.其他 ml 河北省医疗机构住院病历书写规范细则(2住院病案首页书写规范及要求) 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 （一）“医疗付款方式”分为：0.新农合1.社会基本医疗保险2. 商业保险3. 自费医疗4. 公费医疗5. 大病统筹6.其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。 （二）“第×次住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。 （三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 （四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“—”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：联系人没有电话，在电话处划“—”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划 “—”。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在相应处划“—”。 无“医院感染”时，在医院感染名称处划“—”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“—”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划 “—”。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 五）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。 （六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 七）工作单位及地址： 指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，写到最小单位。机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 （八）户口地址：按户口所在地填写。如是农村的要写到“村”；如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。 （九）转科科别：是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→”连接到转入科别。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 （十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，计住院天数为3天。 （十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 （十二）入院时情况： 1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要立即抢救的。 2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。 书写方法是在相应位置上打“√” （以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补全。） 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 (十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。 （十四）入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。 （十五）出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 疾病诊断填写顺序的基本原则： （1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 （十七）医院感染名称： 指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感