健康评估的方法_培训课件.ppt

现病史 定义： 被评估者出现的健康问题的发生、发展、演变及诊治的全过程 内容 问题发生时的情况：发生的时间、诱因、急缓 主要症状及其特点：出现的部位、性质、持续时间、程度、诱因等 伴随症状：常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症 病情的发展演变过程：主要症状的变化和新症状的出现 处理措施及其效果 健康问题对被评估者的影响 返回 现病史 例： 　　　患者于11月5日早饭饮酒2小时后，突然发生中左上腹部剧烈而持续性疼痛，且阵发性加剧如刀割样痛，并向左腰背部、左肩放射，进食后痛更加剧，伴频繁恶心、呕吐、呕出胃内容物，胃液量较多，无粪便，呕吐后腹痛无缓解，无全身畏寒、发热，大便稀黄色，每日约1～2次。经当地卫生所拟诊“急性胃炎”曾用颠茄合剂，胃舒平等治疗，用药后症状不见减轻，反有加剧之势，烦躁不安。极度呻吟。遂于11月6日上午7时转来我院。 返回 既往健康史 包括： 既往健康状况 手术、外伤史 过敏史：食物、药物或其他物品过敏史 预防接种史 既往住院病史 返回 目前用药史 包括： 名称 剂量 用法 效果 不良反应 返回 生长发育史 包括： 出生及成长情况 月经史 婚姻史 生育史 返回 生长发育史 返回 　　　 初潮年龄 行经期（天） LMP或绝经年龄 　　　　月经周期（天） 　　 （LMP是末次月经） 　　　　3～6 如：13　　　　2007.11.24（49岁） 　　　 25～28 生活史 包括： 出生地、有无疫区居住史及时间 受教育程度、经济生活和业余爱好 职业及工作条件、起居和卫生习惯 饮食的规律与质量 烟酒嗜好与摄入量 返回 家族史 包括： 父母、配偶、子女的健康状况 有无类似疾病、遗传性、家族性、传染性疾病 直系亲属死亡的时间和原因 返回 系统回顾 包括两种： 身体－心理－社会系统回顾 按戈登的11种功能性健康形态系统回顾 返回 A型题 1、下列哪项属现病史内容 (E) A、社会经历 B、职业及工作条件 C、习惯、嗜好 D、生育史　　　 E、诊疗经过 2、下列哪项属于既往史 (B) A、病因与诱因 B、预防注射 C、诊疗经过 D、工业毒物接触史　E、生活习惯 3、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当 (E) A、患者感受最主要的痛苦 B、最明显的症状或体征 C、本次就诊最主要的原因 D、主要症状加持续时间 E、医生对患者的诊断用语 选择题 选择题　 4、下列哪项是属于暗示性提问或逼问？ ( D ) A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？ C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？ E.您曾经有过类似的腹痛吗？ 选择题 X型题 1、下列哪些属现病史内容 (BCD) A、预防接种史 B、起病的情况与患病的时间 C、主要症状的特点 D、病因与诱因E、手术外伤史 2、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的 (ACE) A、咽痛、发热2天 B、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、 　　食欲不振、头昏、乏力3天 C、活动后心悸、气促12天、下肢水肿10天 D、患糖尿病1年，多饮多尿多食，消瘦明显2个月 E、头昏头痛3年，右侧肢体无力1小时 选择题 X型题 3、下列哪些是特定意义的医学术 （ BC ） A.咳嗽、咳痰 B.鼻衄 C.谵妄 D.咯血 E.腹泻 返回 健康评估的方法 雅安职业技术学院 盛晓燕 下一页 　方法　 概述 内容 一般资料 生长发育史 主诉 生活史 思考题 　学习目标　 现病史 家庭史 既往史 系统回顾 目前用药史 学习目标 熟悉收集资料的方法 了解资料的来源 掌握健康史的内容 返回 概述 收集健康资料的方法 观察 交谈 身体评估 下一页 概述 健康资料的来源 主要来源 护理对象本人 次要来源 家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历 下一页 概述 健康资料的类型 主观资料 经问诊所得有关病人健康状况的资料 为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验 是健康史的重要组成部分 客观资料 经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健康状况的结果 为个体患病后机体表面或内部结构发生的可以观察到或感触到的改变 下一页 概述 健康资料记录的注意事项 核实 澄清含糊不清资料 主观资料要按病人原话记录，不要带护士的主观判断 客观资料可按医学术语书写，记录时应语言简洁、书写清楚 记录格式应符合要求 返回 观察 观察是通过视诊来获取病人有关的信息 观察的内容 年龄、性别、外貌、