ckd-5期患者个案管理报告.docx

上海交通大学医学院附属第九人民医院个案管理报告 姓名：董蓉芸科室：肾脏内科 个案名称：慢性肾衰竭５期 维持性血液透析 不完全截瘫可能护 理 病 史一 一般情况姓名：左自英 性别 ：男 年龄 ：78岁 床号 ：012 住院号：928289 二 现病史主诉：维持性血透3年余，颈痛10天，下肢乏力2天现病史：患者因肌酐进行性升高，于2012.05.16行左前臂动静脉内瘘成形术，后因动静脉内瘘闭塞，于2012年11月6日行右颈内静脉双腔静脉长期留置导管置入术，现维持性血透治疗中，每周血透三次，家属诉平日尿量在400-500ml左右，患者10天前无明显诱因突然出现颈部疼痛，活动受限，不能伸直，否认外伤史，2016-1-12至骨科门诊行头部CT示：1、左基底节半卵圆取陈旧性梗塞灶，脑内深部多发腔隙灶；2、老年脑，建议MR检查。颈椎CT示：颈椎退行性变，颈椎反弓，C4-6椎间隙变窄，C3-C7水平椎管狭窄，颈椎小关节炎性改变？C2、3椎体间轻度滑脱？建议MRI检查。2天前，患者血透后突然出现下肢乏力，行走不能，并二便消失，2016-1-21急查头部CT示：脑内多发腔梗灶，软化灶，老年脑改变，随访或MRI检查。现患者为求进一步诊治，收入我科。追问病史，患者有高血压史10年余，血压最高200/110mmHg，既往服用傲坦降压，现未诉服用降压药。患者近2日精神可、睡眠不佳，胃纳一般，二便消失，近期体重无明显改变。三 过敏史青霉素过敏四 手术史否认手术及外伤史五 体格检查T ：36.7℃ P ：76次/分 R ：18 次/分 BP ： 145 / 78mmHg六 辅助检查：2016/1/22：血清钾3.32mmol/L L 降钙素原2.97ng/ml L 2016/1/23：血清白蛋白30g/L L L-γ-谷氨酰基转移酶168U/L H 血清碱性磷酸酶 170U/L H 血清总胆固醇 2.71 mmonl/L L 高密度脂蛋白0.66mmol/L L 血清铁6.5umol/L L 血清总铁结合力：29.2umol/L L 血清钙：2.03mmol/L L 血清磷：1.88mmol/L H 血转铁蛋白TRF：1.37g/L L2016/1/25:甲状旁腺素135.41pg/ml H2016/1/27:CRP:49.10mg/L H 降钙素原2.97ng/ml L 红细胞计数：2.81*10^12/L L 血红蛋白:77g/L L CEA：5.16ng/ml H PT：15.7秒 H APTT：59.4秒 H D-D二聚体：0.84mg/L H2016/2/3：CRP14.30mg/L H 红细胞计数：2.33 *10^12/L L 血红蛋白:85g/L L影象学报告2016-1-27超声诊断：胆囊炎胆囊结石左右慢性肾病2016-1-28CT：肺气肿，双肺陈旧性病变；气管及左主支气管内痰栓？主动脉和部分冠脉分支硬化2016-1-29结核感染T细胞斑点试验：有反应性2016-2-4ECT：1约C6-7椎体核素异常浓聚影，建议结合MR检查明确 2其余各骨未见异常七 诊断：慢性肾脏病５期维持性血液透析不完全截瘫可能原发性高血压３级（极高危组）八 治疗计划1、完善相关检查（血常规、电解质、肾功能、头部MRI等等）；2、抗感染（悦乐新）、活血（丹参）等对症支持治疗。3、维持性血透 tiw；4、颈椎C6-7椎体结核可能，同意骨科会诊结果，以颈部制动5、抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇等）护 理 诊 断疼痛:与患者颈椎C6-7椎体结核有关（2016/1/22）舒适度改变： 与患者颈部制动有关（2016/2/3）躯体活动障碍: 与患者不完全截瘫可能有关（2016/2/3）睡眠障碍: 环境改变，担心病情有关（2016/1/22）电解质紊乱:与血清钾：3.32mmonl/L有关（2016/2/22）营养失调: 低于机体需要量，表现为贫血，HB：78g/L（2016/2/3）焦虑:与担心不完全截瘫有关（2016/1/22）潜在并发症： 肾性骨病、压迫性窒息护 理 措 施疼痛：与患者颈椎C6-7椎体结核有关（2016/1/22）给予患者舒适的环境解除外因引起的疼痛遵医嘱给予药物止痛（安康信、曲马多、芬太尼贴剂）对患者家属做好相关宣教，减少住院期间不必要的争吵，多与其进行交谈，以分散 其注意力，减轻疼痛感遵医嘱给予颈部制动，以控制结核椎内的扩散，并告知患者及家属颈部制动的重要性，需谨遵医嘱。遵医嘱使用抑菌抗结核药以控制结核扩散，减轻患者疼痛感2、舒适度改变：与患者颈部制动有关【1-3】?（2016/2/3）向患者做好颈椎病相关宣教，告知其颈椎是在