住院病例实例.docVIP

住院病例(入院志) 姓名 性别：女； 年龄：72岁； 民族 籍贯 婚姻 职业 入院日期2009年5月2日12：19； 记录日期2009年5月2日22：40； 病史陈述者：患者本人； 可靠程度：可靠 主 诉：间断性咳嗽、咳痰10余年，加重伴气短、气喘10余天。 现病史：患者于入院前10余年受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，无气短气喘，自服感冒药物、抗炎药物等后，症状缓解。此后上述症状反复发作，冬春季节发作频繁，每次发作门诊治疗或自服药物可使症状缓解，未经正规治疗。于此次入院前1月，受凉后出现咳嗽、咳痰、气短、气喘，间断咳嗽，程度轻，少量白色粘痰不易咳出，自服药物症状无缓解，并逐渐加重。与此次入院前10余天气短、气喘显著，在金塔县医院住院治疗（具体用药不详），咳嗽咳痰症状逐渐缓解，但气短气喘呈进行性加重，不能平卧，为求进一步诊治，就诊于我院急救中心，以“肺心病”收住我科。患者自发病以来，饮食、睡眠差，小便量少。病程中无胸痛，无午后潮热、盗汗，无心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难，无咳血及血丝痰。 既往史：近2~3年经常自觉咽痒、咳嗽，长期口服阿莫西林，近1年几乎每天口服阿莫西林。有高血压病史2年，最高160/80mmHg自服利血平血压控制尚可。于1964年因左肾结核行左肾切除术，曾取左胸两根肋骨。于2006年因右侧肾盂积水在油田医院住院治疗，诊断为肺结核，口服结核组药物8个月。否认有肝炎、伤寒、痢疾等传染病史及其接触史，否认有糖尿病、冠心病、肾功能不全、脑出血、脑梗塞、消化性溃疡、青光眼等病史。否认重大外伤史。预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。 个人史：生长于金塔县，近10年定居于哈密石油基地。于今年春节返回金塔。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟史、饮酒史。 月经及生育史：14岁月经初潮，50岁绝经，21岁结婚，配偶10年前亡故，生育1女体健。 家族史：父母亡故（死因不明），否热其他遗传病、传染病及类似疾病史。 体 　　 格 　　 检 　　 查 T：36.7C 　　 P：92次/分 　　 R：24次/分 　　 BP：118/76mmhg 发育正常，营养中等，平车推入病室，被动半卧体位，精神差，呼吸喘促，神志清楚，问答切题，查体尚合作。全身皮肤及黏膜无黄染、苍白，未见皮疹。未见皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正无畸形，头发花白，分布均匀，眼球无凸出及凹陷，双眼睑无水肿，睑结膜未见充血，巩膜无黄染。结膜正常，角膜透明，无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射及调节反射均正常，耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物，鼻外观无畸形，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼煽动。口唇甲床发绀，口腔黏膜光滑，未见溃疡，腮腺导管开口无红肿及分泌物，齿龈无红肿、溢脓、出血及铅染，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。双侧颈动脉无异常搏动，双侧颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节无压痛、震颤，上下均为闻及血管杂音。胸廓对称，桶状胸，乳房对称，无压痛及乳头分泌物，为触及包块。肋间隙增宽，胸壁无压痛及肿块，胸骨及肋骨无明显叩击痛，呈胸式呼吸，双侧呼吸运动一致，呼吸节律规则，触诊双侧呼吸减弱，为触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音低，双肺可闻及大量低调哮鸣音，双下肺可闻及少量湿性罗音，未触及胸膜摩擦音，语音传导未触及明显异常。心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤、心包摩擦感及抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率92次/分，率齐，剑下心音强于心尖部心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未见腹壁静脉曲张。无液波感及震水音，未触及腹部肿块。无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，murphy征（-），脾脏肋下未触及，双肾区无明显叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无气过水声，未闻及血管杂音。生殖器及直肠肛门未查。脊柱生理弯曲存在，活动自如，各椎体及脊肋角无压痛及叩击痛。四肢活动自如，四肢无畸形，四肢肌力5级，肌张力正常。双下肢无明显水肿，双侧腹壁反射存在，双侧跖反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常。双侧babinski征、chaddock征、oppenheim征、gordon征未引出。 专科情况： 1.患者女性，72岁，主因“间断性咳嗽、咳痰10余年，加重伴气短、气喘10余天”以“肺心病”收住我科。 2.近2~3年，经常自觉咽痒、咳嗽，长期口服阿莫西