第二十二章 医疗与护理文件的记录_培训课件.ppt

Company Logo 特别护理记录单 姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院时间 体温（℃） 脉搏 （次∕min) 呼吸（次∕min) 血压(mmHg) 入量 出量 病人情况与护理记录 签名 项目 实入量(ml) 小便(ml) 大便(ml) 其他(ml) 10-20 3:00 37.6 98 23 李莉 4:00 125/70 李莉 6：00 稀饭 160 呕吐50 患者呕吐1次，为胃内容物 李莉 7：00 饼干 25 未呕吐 李莉 总24 小时 出入 水量 8：00 120/72 同型血 200 患者精神较差，正在输血，暂无输血反应 刘梅 Company Logo 病室报告 …… …… …… 28床 孙晓 急性前壁心肌梗死 “转入” 出生 0 病危1 死亡0 出生 0 病危1 死亡0 出生0 病危 1 死亡0 转入 0 手术0 分娩0 转入 0 手术0 分娩0 转入1 手术 0 分娩0 患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧…… 患者夜间病情平稳…… 患者，女，50岁…… 14床 刘海 风心病、房颤 心功能3级 “新” 今天14：00转外科治疗 8床 赵芳 今日10：00出院 6床 李茜 今日9：00出院 3床 陈梅 入院 0 出院 0 转出0 入院 0 出院 0 转出0 入院1 出院 2 转出1 午夜十二时至上午七时患者总数35人 下午五时至午夜十二时患者总数32人 上午八时至下午五时患者总数35人 病区 8 2007年10月18日 第1页 * * Company Logo Company LOGO LOGO 第二十二章 Company Logo 了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。 掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法。 学习目标 Company Logo 基本知识 1 基本技能 2 学习内容 技术22-1 技术22-2 技术22-3 技术22-4 技术22-5 技术22-6 Company Logo 什么是医疗文件？ 是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录， 也称病历（包括门诊病历和住院病历） 护理文件是护理人员根据医嘱和病情， 对患者住院期间护理过程的客观记录。 包括体温单、医嘱单、护理记录单等。 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。 Company Logo 医疗与护理文件的书写要求 及 时 医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 士应在抢救6h内据实补记，并加以说明 准 确 记录内容必须真实、明确，按要求分别用 红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥 用简化字。 神志清楚，双侧童孔 = 瞳 邓莉莹 完 整 填写完整 逐页、逐项填写，不留空白，签全名 　　　 保管完整 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。 起始 医 嘱 内 容 医师 签名 护士 签名 核对签名 停止 医师 签名 护士 签名 日期 时间 日期 时间 2-9 9:30 内科护理常规 二级护理 低脂饮食 ATP 20mg im Qd 李明 王红 刘英 2-26 9:10 李明 王红 2-20 9:10 硝苯地平 10mg Tid 黄连素 0.2 Qd 李明 王红 刘英 2-26 9:20 李明 王红 简 要 记录内容应尽量简洁、流畅、重 点突出。使用医学术语和公认的 缩写，避免笼统、含糊不清或过 多修辞。 例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。 Company Logo 记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录 ㈡医疗文件的书写要求 Company Logo 住院.出院后病案排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 医嘱单 体温单 Company Logo 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 技术22-1 三测单的