护理文书常见问题及应对措施_培训课件.ppt

护理记录单 缺少必要的记录内容 对特殊用药（如氯化钾、甘露醇等）无观察记录 对转入或转出的病人未做好病情小结 危重病人突然出院未写明原因 普通病人留置尿管未行尿道护理，鼻饲病人未观察奶量消化情况 护理记录单 医护配合不协调，记录出现相互矛盾 医生和护士出现书写时间、内容等的不一致 如医生病程写“四肢肌张力增高”而护记写“四肢肌张力正常” 其他 病室交班本 眉栏缺项 病人数有出入 转科病人未标明或书写不规范 需交下班处理的事项未记录 下班前忘记总结 其他 住院首页及临床入境漏签名 各类登记本存在的共性问题： 日期、眉栏漏填 涂改多、字迹潦草 只做不记，如：插管拔管忘登导管登记本 帐物不符 护理文书常见问题 原因分析 护士法制观念淡薄 缺乏自我保护的意识? 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 医护之间缺少沟通 个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。 理论知识不扎实? 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。 责任心不强? 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。? 被动护理，缺乏思考 机械地执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐 不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。 护理文书常见问题 改进方法与措施 改进方法与措施 转变观念，增强法律意识 医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 改进方法与措施 医护之间多沟通? 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。 加强专科知识培训 提高观察病情的能力 改进方法与措施 加强对护理人员书写能力的培训? 提高护士的记录意识和记录水平 对护理记录护士应根据专科特点 准确的评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录，书写的思路：问题—处理—效果 改进方法与措施 加大病历质控力度 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，责任护士在书写时一定要把住自己的质量关，禁止出现不查看患者，不巡视患者而编写护理记录的行为。 做你所写，写你所做 小窍门： “连锁反应” 容易遗忘的先做 好记性不如烂笔头 改进方法与措施 谢谢！！ 护理文书常见问题及应对措施 PICU 刘莉娜 主要内容 护理文书的概念及意义 护理文书书写存在的常见问题 常见问题原因分析 护理文书书写改进方法与措施 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 护理文书总体法律评价 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。 概念 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。 意义 法律依据 考核依据 教学资料 调查研究 评估病人 护理文书 基本 原则 客观 真实 准确 及时 完整 护理文书常见问题 体温单 点不圆、线不直、连线错误 绘制失真或遗漏 项目漏填、记录不准确 入院时间、转科、手术、出院等未按规范填写或漏填 基础知识掌握不够 医嘱单 临时医嘱有漏签字现象，医嘱是否执行？ 例如：曾有某患者家属状告护士输液中未给患者用× ×药。 医嘱单 执行无效医嘱 无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容 医嘱单 执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。 医生常规下医嘱时间习惯为8am导致处理医嘱时间跨度大