浙江省护理文书书写要求细则_培训课件.pptVIP

基础护理记录 记录在相应的基础护理项目栏内，用打√或代码形式。 护理记录频率 一级护理记录： 白天要求记录一次（如有病情变化抢救记录后无变化不用再记录），晚上有病情变化、特殊治疗或特殊处理的患者时点式记录，病情稳定不用记录。 二级护理及三级护理记录： 病情稳定的原则上不作要求，但有病情变化、特殊治疗或特殊处理必须按时点式记录。 手术前护理记录 应记录拟手术名称，病情观察、主要健康教育、心理状况及护理，术前准备情况等，晚上有护理问题和措施（如灌肠、镇静）时点式记录，术前如有插胃管、留置导尿、宫颈标记等应记录，记录送手术室的时间。(如血压高、月经来潮等向医生汇报必须记录）暂停手术要记录原因和病人的反应。 手术后护理记录 应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。 我院要求：主要用药---指诊疗原则和特殊用药。 手术清点记录 ⑴对手术中所用器械、敷料数量的清点核对等的记录，由巡回护士和器械护士签名，应当在手术结束后即完成。 ⑵手术安全核查单：由手术护士、麻醉医生、手术医生在患者麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前三方核对并签名。 转入护理记录内容 1、内容同首次病情记录，包括病情、压疮跌倒评估、主要的治疗、护理措施、健康教育等。 2、转科的原因，入科后