218天疱疮的治疗.docVIP

天疱疮的治疗 天疱疮是一种以表皮内棘细胞松解为特点的自身免疫性大疱性疾病。患者血清中具有针对棘细胞桥粒中粘附分子的自身抗体。可累及皮肤和粘膜，好发于30~60岁年龄组中。无性别差异，病程慢性。 [病因] 已知天疱疮的发生是内因（遗传因素）和外因相互作用的结果。后者包括药物（主要为巯基类药物如青霉胺、卡托普利和含二巯键药物如脑复新、抗生素类，特别是青霉素及其衍生物和利福平等）、营养因素、物理因素（烫伤、X线、紫外线）、感染（如病毒）、肿瘤、精神刺激、接触性皮炎（如农药杀虫剂）以及内分泌和妊娠等（后者说明雌激素在发病中起作用）。 根据临床特征、组织学和免疫学所见，原把天疱疮分为三型，即： ㈠寻常型和它的变型增殖型；口腔粘膜糜烂、溃疡，进食硬的食物后易破溃是寻常型的早期征候，临床上，常在口腔粘摸损害数月后才出现皮肤损害。 ㈡落叶型和它的轻型（或局限型）红斑型；面部和胸背中部红斑、脂溢性脱屑、外洗时易擦破是红斑型的早期征候，多见附薄痂的糜烂面，完整水疱不易见到。 ㈢药物诱发型天疱疮：大部表现为落叶型，少数为寻常型。 自上世纪70年代起，又报告有3种天疱疮性类型： ㈠疱疹样天疱疮：为1975年由Jablonska命名，以小疱为主，为环形和多型红斑，皮疹剧痒；1/3患者可能转成寻常型或落叶型。 ㈡IgA天疱疮：1982年由Wallach等报告，多见于妇女和老人，因抗原的不同而有2个独立型：⑴角层下脓疱性皮病型，以角层脓疱为特点；⑵表皮内嗜中性型：表现为表皮全层有脓疱形成。 ㈢副肿瘤性天疱疮：Anhalt1990年报告，伴发肿瘤，可恶性也可良性。依次为非何杰金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、Castleman瘤（巨大淋巴结增生）、胸腺瘤（良性或恶性）、分化不好的肉瘤、支气管源性鳞癌、何杰金病、T-细胞淋巴瘤。当出现口腔粘膜广泛、顽固难治、疼痛的糜烂和溃疡时，应怀疑为本病。本病预后差，致命原因除肿瘤本身外，还可因闭塞性细支气管炎引起的呼吸衰竭。 [诊断] 除根据其临床表现外，皮肤病理组织和直接及间接免疫荧光检查，尤其是后者的检查结果是至关重要的。 [治疗] 各种不同类型的天疱疮，其治疗药物（或方法）及其剂量有所不同。治疗必须遵循早期诊断、早期治疗、规律服药、长期随访的原则。除上述原则外治疗应有个性化。 ㈠一般治疗：皮损面积较大的患者往往有发热、皮损渗出和脱屑，消耗较甚，故支持治疗十分重要，如补充蛋白质和多种维生素，注意水电和酸碱平衡，必要时应输血浆或鲜血，口腔糜烂不能进食时可予鼻饲等，注意在治疗过程中出现细菌和真菌等感染和出现药物不良反应。 ㈡全身治疗： ⑴糖皮质激素： ①为治疗本病的首选药物。本病在1950年前，其5年存活率为0，而应用激素治疗后，本病的死亡率减少了25~45%。 ②用药应根据皮损范围，严重程度来决定初量，治疗本病应当用中效激素（泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼松），以泼尼松为例，对皮损面积＜10%的轻症或损害限于口腔粘膜者，以0.5-1mg/kg/d为宜，对中度面积（30%）病例，以1-1.5mg/kg/d为宜。对＞50%的重症病例，以≥2mg/kg/d为宜。每日总量＜60mg/kg/d者，可用时辰给药法，＞60mg/kg/d者分为早8时和下午4时2次不等量给药，若观察2~3天无效，则应增加原量的50%，直至将皮疹控制。对用常规剂量治疗无效的患者，可考虑用甲泼尼松冲击治疗（全量冲击、半量冲击或口服冲击）。 ③控制病情，经维持治疗2周左右，即可逐渐减量，开始时可按10~15%减量，以后逐渐减少，在6~9个月内减至泼尼松5-10mg/d较理想。 ④对红斑型和疱疹样天疱疮，由于病情轻，激素用量相对较少。 ⑤必须指出：大量激素的应用虽已导致本病死亡率的明显下降，但合并感染、糖尿病、骨质疏松、肌病、胃肠道出血和中枢神经系统毒性等又可使其死亡率增加。故必须警惕不良反应的发生，及时采取相应措施处理。 ⑵其他免疫抑制剂 是本病主要的辅助治疗方法，常与激素联合应用，以增加疗效和作为激素的助减剂。 ①硫唑嘌呤：口服100-150mg/d，用药6~8周才起效。 ②甲氨喋呤：10-25mg/w，肌注或静滴，国内常用，但国外有人认为疗效差，会增加死亡率，不推荐使用。 ③环磷酰酶冲击治疗：8~12mg/kg/d，连续2天，每2周1次，能有效的抑制自身抗体的产生，但不良反应较多，当出现出血性膀胱炎时可口服苯丁酸氮芥代替之。Mahajanl（2005年）认为激素+CTX冲击的疗效比单用激素要好。 ④雷公藤：可抑制T、B淋巴细胞增殖和抑制B细胞产生自身抗体。用于病情较轻者，6#~8#/d，可减少激素用量和易使激素减量，尤对渗出明显的落叶性天疱疮疗效明显。 ⑤环孢菌素A ：4~5mg/kg/d，重者用6