1-如何预防输液中途发生药物错误.ppt

目 录 安全事件案例 病人情况： 姓名：杨某某 住院号 1106023 年龄 11岁 性别：女 床号：36 入院日期 2009 年11月16日 入院诊断 脾占位病变 事件类型：病人错误 药物错误 事件经过：2009.11.20 2pm（患儿脾切除术后第一天），因23床、36床同时呼叫更换输液，值班护士惯性思维认为放在治疗车边上的就是36床的液体，没有采取任何核对方式就错将34床0.9%氯化钠50ml加巴曲亭2.5ku更换输入到36床患儿的身上，2：30pm输入一半时家属发现，由于该患儿已经输过止血药物，立即更换液体、输液器重新输入。通知管床教授看病人，向其家属解释。经数天的观察暂未出现异常情况。但是两周后患儿出现腹痛等症状，B超示“门静脉、脾静脉栓子形成（血栓） ”，请血管外科、儿血科会诊，长期给予抗凝溶栓治疗，并监测PT、APTT。目前仍在法律处理流程中。 安全事件案例 该事件造成的影响（包括对病人的影响如生理伤害、费用增加等；有无纠纷、诉讼） 1.家属向医务处、护理部投诉。 2. 病区环境、气氛影响。 3. 患儿、家属、当事人及所有病区人员心理影响。 4. 家属已向法院提起诉讼，要求赔付精神损失、以后所有后续治疗费用。 5.存在护理差错，已为患者垫付治疗费用共计15580.55元。 6.医疗鉴定：血栓形成