综述：肺结节病诊断治新进展.doc

综述：肺结节病诊断治疗新进展 结节病是病因不明的多系统性疾病，主要表现为受累器官非干酪样肉芽肿形成。近年来对于结节病的免疫病理改变的认识得到了极大的提高。但是，致病物尚不明确。最佳的治疗方法和免疫抑制剂治疗疗程仍存在争议。这些很大程度上与该病的多样性，大样本量的随机对照研究的缺乏以及大部分患者不需要治疗的现状有关。 本综述旨在总结肺结节病诊治方面的证据，以及提供该病的诊治新进展。 结节病是多器官受累性疾病，19十九世纪晚期被英法和挪威的临床医生首先报道。该病常累及呼吸和淋巴系统，但却常表现为眼部和皮肤的损害。结节病的病理学特征为肉芽肿形成（图1）。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??图1?清晰且致密的非坏死性肉芽，主要的细胞类型为上皮样组织细胞以及少量淋巴细胞。 这些肉芽肿由被单核细胞、淋巴细胞和成纤维细胞包围的巨噬细胞，组织细胞以及多形核巨细胞组成。在结节病患者的肺泡灌洗液中可发现大量的Th1样细胞因子，如IL-2，TNF-а和INF-γ过表达，表明该病中过度的免疫应答，T淋巴细胞和巨噬细胞的相互作用造成了肉芽肿的形成。 结节病的表现的多样性使得其诊断陷入困境。因此，只有谨慎进行的临床-影像学以及病理学的评估才能明确诊断。结节病的鉴别诊断也是多种多样的，包括结核，淋巴瘤，过敏性肺炎，恶性肿瘤的结节样变，以及其他肉芽肿性疾病，如组织胞浆菌病。约90%的结节病患者肺部受累,出现呼吸道症状。 本文旨在总结肺结节病诊疗方面的临床数据，侧重于介绍该病的最新的治疗进展。并围绕以下几方面进行讨论： 结节病的诊断方法 治疗指征 糖皮质激素治疗 免疫抑制剂治疗 结节病的肺动脉高压 肺结节病的诊断方法 在临床实践中，只有得到了组织学确诊才能够明确诊断，而组织学确诊则需要采用系统的方法。我们将疑似患者的诊断步骤列出（见图2）。支气管肺泡灌洗有助于以淋巴细胞增多为主要表现和出现CD4淋巴细胞和CD4/CD8淋巴细胞比例1的患者的诊断。然而，仅采用支气管肺泡灌洗是无法明确诊断的。此外，在面对复杂病例时，多学科会诊对确诊更具价值。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?图2?疑似肺结节病的诊断流程 结节病的胸部CT表现 与胸片相比，高分辨CT（HRCT）提高了结节病的诊断的准确率，HRCT发现的肺部异常与肺功能受损有关。HRCT中可见结节病呈现多种影像学表现(见图3），包括肺门和纵膈结节影，磨玻璃样阴影，沿外周支气管-血管分布的肺纤维化，肺实质结节影和粟粒样改变。这些改变以肺的中-上部为主，常沿支气管血管分布，这些影像学表现均指向结节病。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?图3?肺结节病的影像学表现(A:可见右上肺纤维化，伴双侧肺实质结节影；B：双侧间隔增厚，伴叶间裂微小结节影和肺不均一性实变影） HRCT在结节病的临床监测中的具体作用尚不明确。然而，HRCT却被证实为评估难治性结节病的急性肺泡炎症成分的有效方法，有助于判断患者是否需要接受生物学疗法如英利昔单抗治疗。 支气管内超声引导经支气管肺活检在结节病诊断中的应用 结节病常与肉芽肿性炎症相关，累积支气管肺血管和小叶中央结构，经支气管活检（TBB）常规用于获取临床-影像学诊断所需的组织学标本。TBB对大部分的间质性肺疾病的诊断的敏感性从29%-79%不等。当与支气管粘膜活检相结合,TBB在诊断肉芽肿性疾病和恶性肿瘤的准确率则大大提高。Shorr等报道了加用支气管粘膜活检后，诊断的的准确率提高了21%。 支气管内超声（EBUS）-介导的精细针吸活检(FNA)对纵隔和肺门淋巴结进行采样，有助于明确结节病诊断和肺癌的纵隔分期。大量的前瞻性和回顾性研究探讨了该技术在肺结节病诊断中应用的准确性。 Kitamura等评估了将EBUS-介导的经支气管淋巴结针吸活检（EBUS-TBNA）用于结节病的细胞学诊断的可行性，并与恶性肿瘤的淋巴结病变相比。所获得的细胞学标本的诊断敏感性和特异性分别为65.3%和94%。当将细胞学和组织学检查相结合时，敏感性迅速升至87.5%。此外细胞学检查的敏感性高于组织学检查。 GRANULOMA随机临床试验比较了纤支镜经支气管淋巴结穿刺活检（TBB）和支气管内淋巴结活检（EBB）vs内镜超声技术（食管或支气管内超声）胸内淋巴结活检的敏感性。该多中心研究对304例的疑似I/II期结节病患者（纤支镜组149例，内镜超声组155例）进行了评估。采用内镜技术检测肉芽肿具有更高的诊断率（80 vs 53%）且无严重的不良事件。 在