脊柱脊髓损伤治疗与研进展.doc

脊柱脊髓损伤治疗与研究进展 张光铂 中国脊柱脊髓杂志 100029 ? 随着社会的进步与卫生事业的发展许多疾病在减少或被消灭，然而创伤特别是脊柱脊髓 损伤随着交通运输的高速化、体育运动的极限化及暴力伤害的出现，其发生率并未减少。当 今脊柱脊髓损伤在全球呈现：高发生率（美国 3.0 ～ 3.5 ／ 10 万，中国上海 13.7 ／ 100 万）、 高致残率（全瘫为 67% ）、高耗费（ 5 ～ 7 万美元／患者／年，美国）、低死亡率、患者主要 为青壮年（ 70% 患者小于 40 岁）等特点。它已成为全球性的医疗棘手问题，因而加强脊髓损 伤基础研究、进一步提高临床救治及功能康复的研究具有十分重要的意义。 脊柱脊髓损伤后进行外科干预，早期给予整复、减压、固定与融合，为损伤脊髓神经恢 复及早期康复创造条件。因而脊柱脊髓损伤后及时正确地进行外科处理，其意义是不言而渝 的。但脊髓损伤后功能缺失主要由脊髓神经元轴突和神经元靶联有限性系的中断及脊髓损伤 诱发神经元病理性死亡或凋亡所致，因而它决定了外科干预的间接性及有限性。另外，近十 余年来实验研究及临床实践证明：脊髓损伤后继发性损害的防治神经 . 细胞移植和尽快开始 康复训练对功能恢复的重要性，显示了脊髓损伤后综合治疗的意义。早在 1999 年美国治疗截 瘫迈阿密计划 (Miami project) 科学主任 Dr. W. Dalton . Dietrich 及 Dr. Wise Young 就提 出了对脊髓损伤患者的五步治疗法（ Five steps to a cure ），并倡议脊柱外科医生对脊髓 损伤患者尽可能按此法执行。即（ 1 ）注射大剂量的甲基强的松龙（ give methylpsed nisol one ），（ 2 ）根据 SCI 情况进行外科干预和神经保护措施（ Surgical interventions and Ne uroprotection ），（ 3 ）实施雪旺氏细胞移植，（ 4 ）克服再生屏障（ overcoming barriers for regeneration ），（ 5 ）尽快地开始康复训练。以上疗法已得到全球神经科学工作者和 临床医生的认同。因此，我们应充分认识单一外科干预对脊柱脊髓损伤治疗的有限性 一、药物治疗 脊髓损伤的基础研究是解决脊髓损伤问题的根本所在，目前主要集中于脊髓损伤后继发 性损害的机制与脊髓神经的修复和再生的研究。 急性脊髓损伤绝大多数并非均是完全性横断性损害。尽管部分原发性轴突损伤存在，他 们并未死亡，但若处理不及时或处理不当，原发性损伤后，随之而来的继发性损害则可造成 脊髓永久性功能障碍。原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的。而继发性损害则 是人们可以加以阻止的或着说是可能防治的。依据脊髓继发性损害的病理过程，人们研制出 许多药物，以期阻止或减少对受伤脊髓的继发性损害，或以期促进神经轴突的生长，这也是 脊髓损伤治疗寄希望之所在。如在过去临床应用的二甲亚砜（ DMSO ）、东莨菪碱、钠络酮 , 各种抗氧化剂 , 自由基清除剂超氧化歧化酶、钙通道拮抗剂尼莫地平等都是这一研究的产物 。近年被更多学者认为临床应用有效的药物为 : ( 一 ) 大剂量甲基强地松龙：激素类制剂在 20 世纪 60 年代就开始在临床应用于脊髓损伤的 治疗，当时的理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。近几年经过各国学者深入研究 认为：既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显，主要是药物剂量不够。为了明确甲基强地松龙 的临床疗效，美国曾组织了三次全国性急性脊髓损伤研究（ the National Acute Spinal Co rd Injury Study, NASCIS ），在美国第一次全国脊髓损伤研究 (NASCIS I) 中，对比了每天 100 毫克和每天 1.0 克 甲基强地松龙 (MP) 对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，此后 ，在动物试验系统地观察了 MP 对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现 30mg ／ kg 的冲击 量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。在第二次全国急性脊髓损伤研究 (NAS CIS ) 中 , 对 162 例脊髓损伤后 14 小时以内的患者应用大剂量 MP 与大剂量钠络酮及安慰剂进 行治疗对比观察。 NASCIS 的结果显示，在损伤后 8h 内应用大剂量 MP 治疗的患者，其神经 功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显，因而促使在 1997 年继续 进行 NASCIS 临床研究，限定所有患者都在损伤后 3 ～ 8h 内接收治疗，具体应用方法是：第 一次冲击剂量以 30mg ／ kg 从外周静脉 15 分钟内滴注完，间隔 45 分钟后，再以 5.4mg ／ kg ／