护理文件的书写要求_培训课件.pptVIP

住院病历的 保管和管理 1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。 2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存。 3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。 ① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。 ② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。 ③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。 ④ 患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理条例》规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印。 护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单。 病历重要性： ① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用； ② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。 书写基本规范： 1. 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2