第三方坠落死亡事故调查报告.ppt

SER – CGG—YNBU * Lafarge_présentation du 8 décembre 2005 事故调查组 1 2 职务 姓名 9 8 7 6 5 4 3 序号 死者基本信息 姓名： 性别：男 年龄：34 人员类别：第三方人员 汽车驾驶工作年限：6年 从事本工作年限（在CGG运输）：1年 事故地点： 事故时间：2013年3月12日11:25时 事故类型：高处坠落 事故背景 事故经过： 2013年3月12日 11:25,*******包装工(张伟)在去食堂吃饭的途中，发现伤者躺在罐车旁(头部有血迹,安全帽掉落在离伤者约1米处)，立即电话通知班长,同时拨打”120”，伤者随后被送到昆明新华医院，经抢救无效，下午13:58死亡。 据放散灰的员工李洁介绍：该车于10:52分空车过磅，到3#散装水泥库装满水泥后，于11:20左右分开出到关盖操作平台进行关盖作业。据现场调查推测：驾驶员驾车在离平台3—6米的地方停下，并在没有系安全带的情况下，爬上车顶关盖，在操作过程中由于盖子的手柄断裂，驾驶员李培建失去平衡从3.7米高的车顶坠落。 事故/事件描述 事故地点：出厂水泥回车场 事故时间：2013年3月12日 事故类型：高空坠落死亡事故 水泥包装栈台 故 障 车 辆 3.5m 开盖关盖作业平台 1号散装 事 故 车 辆 事故现场平面图 6.5m 2号散装 3号散装 4号散装 工厂主干道 水泥库 事故车辆行车线路 正常车辆行车线路 图片说明 现场未被使用的安全带 事故现场 未定期进行检查 “03.12”FI 手柄设计有缺陷 走捷径 不愿做怕麻烦 正常行车线路受阻 不知道 意外发生（手柄断裂） 未使用安全带 未使用安全平台 驾驶员不愿用安全带 现场使用系带式安全带，嫌麻烦 在装车和封盖处分别要穿二次安全带，嫌麻烦 上下平台麻烦 工作时间不够? 不知道 习惯 工厂有明确规定开关盖需在安全平台上作业 驾驶员有进厂安全培训记录并有本人签字 现场没有受到过严厉的处罚 有故障车辆 不知道正确的停车位置 无标识 无人指挥 风险辩识别能力低 垫三角木麻烦 车辆摆到正确位置麻烦 穿安全带麻烦 安全带发放点多 驾驶员有进厂安全培训记录并有本人签字 驾驶员不会用安全带 驾驶员不知道公司规定 驾驶员有进厂安全培训记录并有本人签字 驾驶员从罐车顶坠落 救助及时 安全帽示系下颚带 头着地 其它意外？ 据说到达工厂时特别兴奋 没有安全带 装车区域直接封盖不方便，需要二次穿安全带 驾驶员不遵守已有的安全规定 平台使用不够方便 原因分析 直接原因：作业人员违章进行高空作业 间接原因：1、到关盖作业平台正常通道附近停放有故障车辆； 2、现场使用系带式安全带，驾驶员不愿用； 3、关盖作业现场监管手段不到位； 4、第三方未对车辆设施定期检查。 立即采取的行动 完成 3月13日 上报事故报告 8 完成 3月13日 现场整改突出问题 7 编号 措 施 责任人 负责部门 完成日期 完成情况 1 立即拨打120，送伤者住院抢救，封锁事故现场 立即 完成 2 联系第三方负责人处理伤者事宜 立即 完成 3 报告BU、政府安监局、公安 立即 完成 4 召开事故通报会，各部门检查、排除隐患 立即 完成 5 召开事故分析会 立即 完成 6 配合安监局、公安部门开展事故调查 3月14日 完成 CGG工厂层面整改行动计划 5月30日 3月30日 3月20日 3月30日 3月30日 3月15日 完成时间 各部门经理 各相关部门经理 责任人 各部门 采购部、安全部、各相关部门 安全部 责任部门 重新回顾《PPE管理程序》、 《高空作业管理程序》、《作业层面风险分析》。严格检查培训情况、培训效果、风险分析情况、作业管理情况、安全防护设施情况、记录台帐情况，发现问题立即整改，对违规行为，严格执行《安全奖励惩戒制度》。 重新回顾《合同方管理标准》，对所有合同方进行资质审查、作业和服务检查、安全评估，完善各类记录，对达不到要求的一律列入黑名单，果断停止合同。 重新回顾装车现场的道路风险，制定、执行《出厂水泥回车场》管理制度，划分功能区，杜绝故障车辆停放，保证车道畅通。 安排专人负责为散装罐车扫灰，开、关盖及揭盖篷布，强化对作业人员的培训、检查和管理，有效控制高空作业风险。 将所有的系带式安全带更换成整体套装式安全带，方便合同方、第三方人员使用。 增加关盖作业平台生命线、过桥护栏、生命线挂环，完善高空作业平台安全设施。 行动内容 6 5 4 3 2 1 序号 BU层面整改行动计划 4.30 PM+ID+SKY 各工厂 2