溺水的急救护理程燕.docVIP

十二 溺水急救护理 1、【护理问题】 窒息：与大量水分阻塞呼吸道有关；与溺水刺激喉痉挛而致声门关闭有关。 【护理措施】 迅速评估病人发生窒息的程度及原因。 迅速评估病人意识障碍程度，呼唤病人1次/30min。 病人仰卧位头向后仰，下颌抬高清理呼吸道后平卧位，头偏向一侧，持续高浓度给氧4—6L/min，脱去有碍胸廓运动的紧身衣物。 心跳呼吸骤停者，即行CPR紧急人工气体交换、心外按压。 迅速清除口鼻呼吸道积水、分泌物、污泥、呕吐物，恢复气体交换。 建立人工气道，紧急气管插管或气管切开。鼻导管吸氧或设法进行高压氧治疗。 迅速建立静脉通道，遵医嘱给予呼吸中枢兴奋药。 密切监护：①自主呼吸：有无呼吸浅促、不规则或暂停；②心音心律：有无心音变弱、消失或心律失常；③24小时持续监护体温、脉搏、血压、血氧饱和度；④观察面部肿胀、青紫及眼睑膜充血、肢体温度、末梢血循环情况。 遵医嘱抽取动脉血标本送检。 留置导尿，准确记录出入量。 昏迷躁动病人加床档，防止坠床。惊厥抽搐者备牙垫，必要时垫于咬合面。 遵医嘱给予脑细胞活化药物静滴。 随时吸出口鼻腔、气管内积水、分泌物。 听诊观察呼吸音、啰音、呼吸频率、节律、深度等。 遵医嘱雾化吸入2—3次/天，15—30min/次。 【护理目标】 病人呼吸道通畅无窒息发生。 2、【护理问题】 体液不足：与海水淹溺致血液浓缩、血容量减少有关。 【护理措施】 迅速评估高渗性体液失衡血容量减少程度及体征。 密切观察血压、心率（律）、呼吸，1次/30min。 遵医嘱输入等渗液体，控制滴速纠正血容浓缩及血容量不足。 遵医嘱抽送血标本观测血气分析结果。 记录24h出入量，观测尿量60ml/h。 呼吸困难、肺水肿严重者抬高床头。 【护理目标】 住院期间，病人血容量达到基本正常。 3、【护理问题】 体液过多：与淡水淹溺致血液稀释、：与淡水淹溺致血液稀释、血容量骤增有关。 【护理措施】 评估低渗性失衡程度及体征。 密切观察血压、脉搏、呼吸1次/30min，发现异常报告医生。 遵医嘱输入高渗盐水。 遵医嘱抽送血标本观测血红蛋白、血生化、血流动力学改变。 翻身1次/1—2h，保持皮肤干燥、清洁，防止压伤破损。 记录24h出入量，观测尿量60ml/h。 遵医嘱适当补液并限制液体入量、滴速。 遵医嘱给予脱水利尿剂。 【护理目标】 住院期间，病人血容量达到基本平衡。 4、【护理问题】 潜在并发症：吸入性肺炎 相关因素：护士密切观察有无肺炎征象，发现异常及时报告医生，及时处理。 【护理措施】 评估病人呼吸及生命体征情况。 密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温高于38.5℃，报告医生并予物理降温。 保持呼吸道通畅，清除呼吸道积水污物。 病人取平卧位，头偏向一侧，取下义齿，舌后坠者备舌钳纱布，呕吐时协助侧卧或抬起上身。 遵医嘱给予抗生素。 保持室内清洁，适当通风换气，2次/d、30min/次。 随时吸痰，更换吸痰管1根/次。 昏迷病人留置胃管，药物碾碎注入。 保暖，调节室温在25℃。 听诊病人胸背部呼吸音，了解病人呼吸情况，闻有湿啰音时，氧气湿化瓶内置30%—50%乙醇，湿化瓶内乙醇更换1次/2天。 【护理目标】 住院期间，病人减少或不发生误吸危险，并达到满意的肺功能。 5、【护理问题】 有皮肤完整性受损的危险：与溺水浸泡后皮肤肿胀、弹性消退有关；与意识障碍无自主活动有关。 【护理措施】 评估病人皮肤受损、受压情况。 翻身1次/1—2h。注意动作轻柔，抬离床面勿拖拉，床头交接班。 保持衣被干燥、平整、舒适。擦浴1—2次/天，尿便失禁、呕吐、出汗后及时擦洗、随时更换保持身体清洁。 使用气垫床或骨隆突处使用减压贴保护。 皮肤外伤处换药1次/天。 【护理目标】 住院期间，病人皮肤完好无损伤。 6、【护理问题】 营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能完成吞咽动作有关；与喉头水肿，吞咽困难有关；与经历溺水恐惧，心理障碍有关。 【护理措施】 评估病人意识障碍、吞咽困难及营养缺少的程度。 对昏迷病人，加强鼻饲营养，注意速度、容量、温度，间隔时间不少于2h，每次注入量一般不超过200ml，鼻饲温度38℃左右。 对有吞咽困难的病人：①给予流质或半流；②遵医嘱治疗喉头水肿；③进食速度宜慢、给病人充足的进食时间；④取半坐卧位；⑤鼓励病人增强营养；⑥使病人进食时有好心情。 观察增加营养饮食后，有无胃肠不耐受征象，必要时减速、减量、循序渐进。 遵医嘱保持液体输入量。 进食后30min内尽量不搬动病人以免发生呕吐。 【护理目标】 病人经鼻饲管摄入足够营养；病人经口摄入营养丰富的流质饮食；病人体重保持在正常范围。 7、【护理问题】 恐惧：与淹溺经历有关。 【护理措施】 评估病人恐惧程度及表现。 鼓励病人用语言表达出淹溺经历中曾经感受到的恐惧。 必要时