慢性肾病患者如何选择降糖药.docVIP

慢性肾病：如何选择降糖药？ 2015-04-03 07:05来源：丁香园作者：kidney1234567 字体大小 -|+ 肾移植后新发的糖尿病（NODAT）是一项重要的医疗并发症，但是关于降糖药在肾移植后应用有效的证据还很有限。 1. 二甲双胍 出于安全性考虑，从 2003 年开始制定的 NODAT 共识指南均未推荐二甲双胍作为移植后患者的一线降糖药物。理论上讲，有许多优势应该将二甲双胍提升为移植后患者的用药选择，但是移植后的证据还仅限于单中心回顾性病例报道。 一项在 24 例 NODAT 或糖尿病前期的肾移植受者中比较了二甲双胍与噻唑烷二酮疗效的研究证实了二甲双胍安全性，但未证实其优越性。证据的缺乏导致二甲双胍在移植后并发糖尿病、肾移植受者多重用药中使用的安全性持久争论。 （1）预防 NODAT 较治疗更重要。 不断涌现的证据提示胰岛β细胞功能失调是 NODAT 病理生理学的主要原因，提示改善肾移植术后β细胞的应激可能有益。 （2）在手术后即刻高血糖的情况下，从安全性和有效性角度讲，胰岛素是最合适的降糖治疗方案。 Hecking 及其同事已在一项随机对照试验中报道，肾移植术后早期基础胰岛素治疗与标准治疗相比，肾移植后 1 年 NODAT 的发生率降低了 73%。 （3）可以考虑将二甲双胍作为术后阶段早期发生 NODAT 的治疗。 但是，在急性移植物失功的情况下（如细胞和 / 或抗体介导的排斥反应），由于移植物功能的动态变化和产生药物相关不良反应的风险，建议停用二甲双胍。 由于缺乏重要临床终点事件的头对头的随机对照试验，长期来讲哪种降糖药物更优还不清楚。需要多中心合作进行大规模足够统计学效力的临床试验来克服这一不足。 2. 磺脲类 这类药物通过结合腺苷三磷酸 - 依赖性钾通道上的磺脲类受体 1 促进胰岛β细胞分泌胰岛素，导致这些通道关闭，去极化β细胞膜，钙离子内流，促进胰岛素释放。主要的风险就是低血糖。因此小剂量起始，缓慢滴定至所需剂量。 （1）第一代磺脲类药物氯磺丙脲、醋磺环己脲、甲苯磺丁脲和妥拉磺脲几乎均从肾脏排泄，禁用于严重肾功能不全的病例。 （2）格列本脲在肝脏转化成 3 种主要的代谢产物，其中 4- 羟基格列本脲具有 15% 原药的活性。这个代谢产物在体内蓄积，可能导致服用格列本脲的肾功能衰竭的患者低血糖风险增加。 格列美脲在肝脏主要代谢成两种代谢产物，其中一种有某些原药活性。格列美脲在 GFR 降低的患者中不蓄积，但是其代谢产物在尿中的排泄减少。有在 GFR 降低的患者中发生长时间低血糖的病例报道。 格列齐特的代谢发生在肝脏中，导致至少 8 种代谢产物，但无一种具有降血糖活性。由于蛋白结合率高，肾脏对格列齐特原形的清除率很低（0.5mL/min），因此增加了在肾功能衰竭患者中使用该药物的可能性。 格列吡嗪经过接近完整的肝脏生物转化成无活性的代谢产物，其半衰期不受肾功能的影响，因此不必根据降低的 GFR 调整药物剂量。 格列喹酮通过羟基化和脱甲基化在肝脏中广泛代谢成大部分无活性的代谢产物。这一代谢过程在肝功能不全的患者中依然存在。95% 的格列喹酮剂量通过胆汁排泄。小于 5% 的格列喹酮通过肾脏清除。 3. 非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类） 格列奈类通过结合至腺苷三磷酸 - 依赖性钾通道的不同部位同样也刺激胰岛β细胞胰岛素的分泌。与磺脲类药物相反，格列奈类药物半衰期很短，活性时间也很短（3-4h），因此在餐前给药。格列奈类药物具有中度的降糖效应，缺乏临床预后方面的数据。 瑞格列奈在肝脏几乎完全转化为无活性的代谢产物，10% 由肾脏排泄。在 CKD 患者中并不增加低血糖风险。 那格列奈经肝脏代谢，肾脏排泄活性代谢产物。大约 15% 的药物以原形从尿液中排出，剩余的药物经肝脏代谢成活性很弱的代谢产物和结合物，通过尿液（80%）和粪便（20%）排出体外。在晚期 CKD 患者中，那格列奈的一种活性产物蓄积，增加了低血糖的风险。 4. ?胰岛素 胰岛素是糖尿病患者最有效的治疗方式。需要皮下注射，体重增加和发生低血糖等顾虑阻止了很多人不愿意使用胰岛素。 随着肾功能衰竭进展，肾小管周围胰岛素吸收增加。这代偿了滤过的胰岛素降解的减少。然而，一旦 GFR 降至 20mL/min，肾脏清除的胰岛素显著减少，这一效应被肝脏代谢的胰岛素减少所增强。尤其是在开始透析后，由于外周组织的胰岛素抵抗随着开始透析而有所改善，因此胰岛素治疗的糖尿病患者需要的胰岛素剂量减少。 随着胰岛素清除和分解代谢减少，短效和长效胰岛素的代谢效应持续时间更长，发生症状性低血糖的潜在风险增加。 常规人胰岛素在严重肾功能衰竭的患者中显示出更高的最大浓度和更长的半衰期，而速效胰岛素类似物维持相似的最大浓度和半衰期。后者更少导致低血糖。因此，在 CKD 患者中速效胰岛素类似