1日常生活用具業者指定申請書(doc形式,66.00kb)-京都市.docVIP

京都市重度心身障害児者日常生活用具給付事業及び 京都市高齢者福祉措置実施要綱に係る委託業者申請書 年　　月　　日 京都市長様 名称　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者　　　　　　　　　　　　　　　　? 電話（FAX）　　　　　　　　　　　　　　　　 京都市重度心身障害児者日常生活用具給付等要綱及び京都市高齢者福祉措置実施要綱に基づく日常生活用具の給付委託業者として契約願いたく申請します。 記 １　業者名 ２　所在地 ３　代表者 ４　電話（FAX） ５　取扱品目　　別紙のとおり 日常生活用具給付等委託業者調査票 － ① 京都市保健福祉局障害保健福祉推進室 京都市保健福祉局長寿社会部長寿福祉課 会社等の 名称 代表者 職氏名 会社等 所在地 〒 － 電話 （ ） FAX （ ） 取扱品目 下記の中から取扱いを希望される品目を選んで○で囲んでください。 ?特殊寝台 ?特殊マット ?特殊尿器 ?入浴担架 ?体位変換器 ?移動用リフト ?訓練いす ?訓練用ベッド ?入浴補助用具 ?便器 ?T字状棒状のつえ ?歩行支援用具 ?頭部保護帽 ?特殊便器 ?火災警報器 ?自動消火器 ?電磁調理器 ?歩行時間延長信号機用小型送信機 ?聴覚障害者用屋内信号装置 ?サウンドマスター ?聴覚障害者用目覚時計 ?聴覚障害者用屋内信号灯 ?透析液加温器 ?ネブライザー ?電気式たん吸引器 ?酸素ボンベ運般車 ?盲人用体温計（音声式） ?盲人用体重計　?動脈血中酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター） ?携帯用会話補助装置 ?点字ディスプレイ ?点字器 ?点字タイプライター ?視覚障害者用ポータブルレコーダー ?視覚障害者用活字文書読上げ装置 ?視覚障害者用拡大読書器 ?視覚障害者用音声読書器 ?盲人用時計 ?聴覚障害者用通信装置 ?聴覚障害者用情報受信装置 ?人工喉頭 ?ストーマ装具（消化器系）?ストーマ装具（尿路系）?紙おむつ ?収尿器 ?居宅生活動作補助用具（住宅改修費） 京都市補装具取扱代理受領契約の締結を □ している □ していない 日常生活用具給付等委託業者調査票－ ② 京都市保健福祉局障害保健福祉推進室 京都市保健福祉局長寿社会部長寿福祉課 営業年数 創業 年　　月 組織変更 （個人営業→法人組織等へ） 年　　　月 転廃休業 年　　月から 年　　月まで 営業年数 年　　　箇月 営業内容 市内の支店，ショールーム等の営業所の有無 有　?　無 （有の場合は，所在地?電話番号等を記入してください。） 管理責任者 及び従業者 責任者氏名 従業員数 管理職 人 事務員 人 機器選定相談員 人 営業?配達 人 その他 人 総人数 人 他都市との 契約状況 及び取引先 他都市と日常生活用具給付等委託契約を締結 ?　している　　　　?　していない している場合は，都市名を記入してください。 取引先の状況（病院?施設等） （裏面） 事業所概要 事業所所在地 〒 事業所建物等の概要 建物の状況 構造 木造?鉄筋?鉄筋コンクリート その他（　　　　　　　　　　　） 階数 平屋?（　　　）階建ての（　　　）階に所在 事業所面積 総面積　　　　　　　　　　　　　㎡ （うち事業所面積　　　　　　　　㎡） 事業所平面図 ※ 必ず寸法を記入してください（別紙でも可） 誓約書 京都市重度心身障害児者日常生活用具給付等要綱及び京都市高齢者福祉措置実施要綱に基づく日常生活用具の給付委託業者として委託契約された場合は，契約書に基づく一切の規定を遵守し，誠実にその業務を遂行することを誓約します。 年　　月　　日 京都市長様 名称 所在地 代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　?  代表者の経歴 １　氏名 ２　生年月日 ３　最終学歴 ４　現住所 ５　職歴 年　　月～ 年　　月～ 年　　月～ 年　　月～ 以上のとおり相違ありません。 年　　月　　日 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　? 会社所在地略図 住宅地図のコピー添付でも可。地図上の店舗位置に印をつけてください。 ?　日常生活用具給付等委託業者申請書（本紙） 申請に必要な書類（□をチェックして，必要書類を