咯血的诊断及治疗_培训课件.ppt

3. 支气管内膜结核： (1) 多发生在有结核病史的青壮年。 (2) 咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中带血，而胸部X线检查多无异常发现即或有些异常亦与咯血不相一致。 (3) 痰结核菌常为阳性。 (4) 纤维支气管镜病理活检常可证实。 （二）肺部疾患 1. 肺结核：肺结核是最常见的咯血原因之一，约1/3总者在疾病过程中有不同程度的咯血。 (1) 发病多始于青年，常伴有结核病的中毒症状。 (2) 浸润型肺结核多为小量咯血或痰中带血，持续时间较长。 (3) 空洞型肺结核：极易多位于肺上野，呈浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。 (4) X线所见：病变多位于肺上野，呈浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。 (5) 咯血数量：与血管的损伤程度有关，而与病灶大小和多少不成比例。 (6) 痰结核菌阳性，是诊断的可靠依据。 2. 肺炎： (1) 急性肺炎，急性肺炎起病急骤、高热、胸痛、咳嗽，可伴有短暂的小量咯血或血痰。铁锈色痰见于肺炎链球菌性肺炎；砖红色痰（或棕红色胶冻样痰）见于肺炎杆菌性肺炎。 (2) 胸部X线所见：肺炎链球菌肺炎呈大叶性或节段性致密的浸润阴影；金黄色葡萄球菌肺炎常伴有多发性小脓肿形成；肺炎支原体肺炎多呈淡薄的局限性浸润阴影。 (3) 痰培养：可以发现致病菌。 （三）心血管疾患 1. 肺梗塞： (1) 多由于长期卧床或手术后病人下肢静脉血栓脱落或心脏病伴有心房纤颤，右心房附壁血栓脱落引起。 (2) 起病急促，突发性胸痛，呼吸困难和咯血是主要症状。 (3) 心电图可出现SⅠQ Ⅲ T Ⅲ 图形。 (4) 肺核素扫描显示核素缺损。 2. 风湿性心脏病、二尖瓣狭窄： (1) 充血性咯血或小量咯血：由于左房压力增高，导致肺充血或肺水肿。临床表现为呼吸困难伴有大量粉红色泡沫痰，如肺毛细血管或支气管内膜微血管破裂也可引起小量咯血。 (2) 大量咯血：主要因支气管粘膜下曲张的静脉破裂所致。 (3) 心脏病史，心脏增大，心尖部有病理性舒张期雷鸣样杂音。 （四）全身性疾病 1. 血流系统疾病（白血病、再障、血小板↓等）。 2. 流行性出血热。 3. 肺出血－肾炎综合征。 4. 子宫内膜异位症。 联 想 青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 与月经周期有关的咯血－？ 咯血的伴随症状 急性发热、胸痛－？ 急性发热、大量脓臭痰－？ 低热、盗汗、乏力－？ 反复的慢性咳嗽、脓痰－？ 痰 中 带 血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石。 少 量 咯 血－肺结核、肺脓肿。 中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 大 咯 血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。 (四)各种辅助检查在咯血诊断、鉴别断诊中的作用 1.血液学检查。 2.痰液检查。 3.胸部X线检查： ①胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点 片及断层片。 ②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶， 在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。 4．支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血 期间及早施行。 依据： ① 更准确地明确出血部位。 ② 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 ③ 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 ④ 可直接对出血部位进行局部止血。 5．支气管造影： 目前主要用于： ① 证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在； ② 为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。 6．血管造影： (1) 选择性支气管动脉造影(2) 肺动脉造影 7.同位素扫描： 出血停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。 咯血的治疗 咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少，病人状态病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救。 咯血的治疗 1.病因治疗 2.常规处理 3.止血药物的应用 4.纤维支气管镜的应用 5.支气管动脉栓塞术 6.外科手术 7.大咯血窒息治疗 常规处理 绝对卧床休息，避免精神紧张； 患侧卧位，病灶部位不明取仰卧位； 流质或半流质饮食，大咯血时禁食； 精神紧张者可用镇静剂，忌可待因； 必要时吸氧； 备急救器材，观察生命体征变化。 止血药物的应用 作用于血管或减少毛细血管通透性的药物1、 垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌，能收缩肺小动脉,降低肺循环压力，有助于破裂血管区凝血而止血；体循