重点科室质量考核标准2.docVIP

血液净化室的医院感染管理质量考核标准（2010年4月修订） 得分： 项目 考核内容 标准 考评方法 扣分标准 扣分依据 血液透析室基 本要求 ﹙30﹚ 1、分别设置感染病人与非感染病人血液透析室。 2、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室与透析室分开设置，随手关门。 3、透析室管理制度及消毒隔离制度健全并落实。 4、感染区与非感染区的物品、器材、工作人员相对固定。 5、每个病人都有单独的病案管理。 6、一次性透析器、透析管路、穿刺针的进货量与使用量一致。 7、消毒剂使用量与工作量相匹配。 8、一次性医疗用品等医疗废物处理符合规定。 9、工作人员定期体检，依据标准预防原则做好个人防护。 10、科内监控小组能正常开展工作，记录齐全 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 查阅资料现场调查 一 项 不 达 标 不 得 分 血液透析室的感染管理 (55分) 1、进入血液透析室医务人员衣帽整洁。 2、操作和治疗期间禁止家属或陪人进入治疗区。 3、新入或外院转入的血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查，定期复查。 4、告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化中心有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书 5、各区病人固定床位，避免交叉使用透机。 6、急诊病人专机透析。 7、操作时严格执行《手卫生规范》。 8、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物、梅毒及艾滋病抗体1次；保留原始记录并登记。 9、每次病人透析结束，对透析单元进行终末处理。 10、对血液透析机按厂家说明每班消毒，对水处理系统定期消毒并记录齐全。 11、治疗室管理符合重点部门感染管理要求 12、环境卫生每日开窗通风、清洁、消毒。 13、透析液配制室保持环境清洁，每班紫外线消毒1次。 14、配置透析液的容器每周消毒1次，滤膜每周更换1次。 15、分装透析液的容器一人一用一换，每周消毒2次，禁止病人之间相互倾倒透析液使用。 16、各区域使用的清洁、消毒用具标识清楚，分开使用，每次用后消毒处理。 17、生活用品禁止进入血透室的其他区域。 3 4 3 3 4 3 4 3 4 3 3 4 3 3 3 3 3 查阅资料现场调查 一 项 不 达 标 不 得 分 血液透析室感染管理监测 (15分) 1、每月监测出入透析器的透析液并有检测记录 2、每月进行水质细菌学检测并有记录 3、每3个月进行水质内毒素检测并有记录 4、每月进行环境卫生学监测 5、检测不合格的处理记录 3 3 3 3 3 查阅资料 一项 不达 标不 得分 检查者： 检查日期： 年 月 日 内镜室医院染管理质量考核标准（2010年4月修订） 得分： 项目 考核内容 标准 考评方法 扣分标准 扣分依据 基本 要求 25分 1、布局合理符合《内镜室清洗消毒技术规范》。 2、分诊疗室、消毒清洗室、存放室，不同部位诊疗分室或分时段进行。 3、清洗、消毒设施能满足《内镜室清洗消毒技术规范》要求。 4、规章制度健全，有落实。 5、个人防护设施齐全，使用正确。 6、工作人员接受相关培训。 4 4 4 5 4 4 看现场 看台帐 一项不达标扣2分； 4-5项执行不好扣3分； 不参加培训扣2分 感 染 管 理 措 施 落 实 60分 1、清洗内镜时个人防护措施得当，有潮湿或污染随时更换。 2、清洗、消毒程序和方法正确。 水洗 → 酶洗→ 清洗 → 消毒或灭菌 3、酶洗液及消毒剂选择合理，浓度适当，在有效期内；使用量与工作量相匹配。 4、清洗、消毒按要求登记。 5、清洗纱布、多酶洗液一用一换，清洗刷一用一消毒。 采用2%戊二醛消毒灭菌时： 6、胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不10min。 7、支气管镜浸泡不20min。 8、结核干菌，其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后内镜浸泡不45min。 9、灭菌内镜不10h。 10、当日不再继续使用的内镜应延长浸泡时间至30min。 11、内镜附件的消毒、灭菌方法正确。 12、每日工作结束终末处理方法正确。 13、消毒、灭菌后内镜储存正确。 14、每日诊疗开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜再次消毒。 15、一次性耗材禁止重复使用。 4 6 5 4 5