病例匯报2.docVIP

脑出血患者病例汇报 手术室 贾凤芝 入院情况： 5床 ，赵敦堂，男，72岁，农民，经济条件一般。因脑出血于2012-1-5 17：18收入院。 患者于5小时前无明显诱因出现言语不利伴右侧肢体活动不灵，恶心，呕吐，病情进行性加重，意识模糊，无明显呼吸困难。急呼120来院就诊。 T36.2℃ P 60次/分 R 15次/分 BP 220/125mmhg 双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，右侧肢体力0级，左侧肢体肌力正常。GCS评分7分，坠床/跌倒评分4分，压疮评分12分，被动体位，查体不合作。 颅脑CT结果为：左顶叶及左基底节区脑出血 既往史：高血压病史1年，未规律治疗，血压控制不详。否认有糖尿病、冠心病史，否认有肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史。 遵医嘱给予亚宁定、尼莫地平、硝普钠等药物治疗。定于1月6日在局加全麻下行立体定向颅内血肿抽吸加置管引流术。 目前情况 目前患者入院第4天，神志清，精神差，血压控制良好，病情稳定，生命体征平稳，仍不能言语。患者于1月6日行立体定向颅内血肿抽吸置管引流术。1月7日CT示：颅内血肿明显减少。右下肢肌力二级，右上肢肌力一级，左侧肌力、肌张力正常。头部血肿引流管引流通畅，引流出血性液体少量。给一级护理，流质饮食，持续低流量吸氧，加强功能锻炼及语言锻炼，严防坠床，预防坠积性肺炎，预防压疮，预防深静脉血栓，