尊敬的家长您好！.docVIP

尊敬的家长：您好！ 这是一个关于幼儿心理健康状况的研究，通过这个研究我们想了解学前儿童的心理健康状况及其影响因素，这对于增进儿童心理素质，促进其全面发展是很重要的。以下问卷采取不记名的方式，所有问题都没有标准答案，无所谓对错和好坏，研究结果仅用于科研。因此，请您不必有任何顾虑和担心，按照自己的实际情况和真实想法作答即可。您的回答对我们的研究非常重要，对于您的配合，我们表示非常的感谢。 一般情况调查表 以下项目，有的需要您填写，有的需要您在相应的答案上打“√”，请按照要求作答，谢谢您的合作！ 一、儿童基本情况 1. 出生日期（阳历）： 年 月 日 2．性别：①男 ②女 3．班级：①小班 ②中班 ③大班 4．是否独生子女：①是 ②否 二、家庭基本情况 您是孩子的： 母亲 ②父亲 ③（外）祖父 ④（外）祖母 ⑤保姆 ⑥其他 您的家庭所属地区 农村 ②乡镇 ③县城 家庭结构： 核心家庭（指父母及未成年子女住在一起） 三代家庭（指（外）祖父母、父母及孩子住在一起） 单亲家庭（指父母双方中只有一方与子女住在一起） 留守家庭（孩子和其他抚养人如（外）祖父母住在一起） 父母婚姻状况： 初婚 ②再婚 ③两地分居 ④离婚 ⑤丧偶 家庭经济收入： 月收入5000元 ②月收入2000-5000元 月收入1000-2000