平成22年7月27日分任支出負担行為担当官中部地方整備局富士砂防事務所.doc

別記様式１ (用紙A4版） 　 競争参加資格確認申請書 　分任支出負担行為担当官 　中部地方整備局 平成　　年　　月　　日 　富士砂防事務所長　殿 　　　　　住所 　　　　　商号又は名称 　　　　　　 　代表者氏名 　　　印 　（又は○○支店長　　○○ ○○） 　　 平成22年8月18日22年度 由比地すべり山中抑制ＷＡ－８工事に係る競争　　参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請する。 　　なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令165号）第70条の規定に該当する者でないこと及び添 　付書類の内容については事実と相違ないことを誓約する。 記 1)．入札説明書 7．( 3)①に定める施工実績を記載した書面 2)．入札説明書 7．( 3)②に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面 3)．入札説明書 7．( 3)③に定める契約書の写し 4)．入札説明書 7．( 3)④に定める近隣地域内の工事実績を記載した書面 5)．入札説明書 7．( 3)⑤に定める感謝状の写し［該当がある場合のみ］ 6)．入札説明書 7．( 3)⑥に定める継続教育状況が証明できる書類の写し ［該当がある場合のみ］ 　　 7). 入札説明書 7．( 3)⑦に定める災害協定の締結が証明できる書類の写し 　　　　　　　　　　　［該当がある場合のみ］ 8)．入札説明書 7．( 3)⑧に定める災害活動実績が証明できる書類の写し ［該当がある場合のみ］ 9)．入札説明書 7．( 3)⑨に定める道路除雪作業実績が証明できる書類の写し 　　　　　　　　　　　［該当がある場合のみ］ 　　 　10)．入札説明書 7．( 3)⑩に定める直轄河川?道路維持作業の実績が証明できる書類の写し　　　　　　　　　　［該当がある場合のみ］ 11)．入札説明書 7．( 3)?に定める技術提案書 　　注）印については、紙入札方式による場合のみ押印するものとする。 　　　 　なお、紙入札方式による場合は、返信用封筒として、表に申請者の住所及び商号又は名称を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金（380円）に相当する切手をはった長３号封筒を申請書と併せて提出してください。 表紙１ 　 　　　　　　　　 　　(用紙A4版） 平成　年 月 日 　分任支出負担行為担当官 　中部地方整備局 富士砂防事務所長 　殿 ○○市○○区○－○－○ ○○○建設株式会社　 代表取締役○○　○○　　印 （又は○○支店長　○○○○） 平成22年度 由比地すべり山中抑制ＷＡ－８工事 競争参加資格確認資料 　 等級区分　一般土木　C等級 所在地　(本社(本店?支店?営業所)の所在地を記入すること?) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　業者コード　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　建設業許可番号　　○○－○○○○　　　　 　 連絡先 所　属：　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　役　職：　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名：　　　　　　　　　　　　 電　話：　　　　　　　　　　　　 E-mail：　　0000000@00.00.00　　 標記について、平成22年8月