山坡地社區防災諮詢與輔導申請表.doc

山坡地社區防災諮詢與輔導申請表 日期： 年 月 日 1、基本資料 1101社區名稱：_________________________________________________ 聯絡人____________電話____________傳真____________ 1102檢查單位：________________________填表人：___________ 聯絡人____________電話____________傳真____________ 1103管理委員會地址：____________________________________ 聯絡人____________電話____________傳真____________ 1104住戶數_____________________________________________ 1105居住人口數__________________________________________ 1106雜項執照開工日期： 年 月 日 完工日期： 年 月 日 1107建造執照核發日期：__________________________________ 1108使用執照核發日期：__________________________________ 1109基地現況：(使用中 (興建中 (其他：________________ 2、參考資料(書圖有即打“ˇ”) (原設計竣工圖(地形圖(航照圖(全區建築及道路配置圖 (滯洪設施(沉砂設施(基地地質圖（含岩層 土層 填土 崩積層） (環境地質資料 (安全監測系統(安全監測(災害記錄 (上游集水區面積(社區集水分區面積(開發前後地形對照圖 (降雨頻率及降雨強度分析(開發前後之逕流係數估測 (是否利用地下水( 實測現況地形圖（含水溝斷面及溝底高程） (環境水系圖、(排水系統水理計算、(排水系統斷面檢算 (排水系統主要結構應力分析(滯洪量估算(滯洪池檢討 (沉砂量估算(沉砂池檢討(邊坡(道路(排水(建築物 (擋土構造物(書面(口述（列入文字記錄） 3、災害歷史 3101以往災害：(無 (有 3102鄰近災害：(無 (有 (邊坡(道路(排水(建築物(擋土構造物 3103其他說明：__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ 4、監測系統 4101監測系統(無 (有 項目：(傾斜管(傾斜盤(水位計(水壓計(土壓計 (鋼筋計(應變計(伸縮計(沉陷計(裂縫計 編號：____________ (其他：_____________________________________ 4102監測情形：(無 (有：(自行量測(委外量測 檢視頻率：(每週(每月(每季(每年(不定期 (其他：_____________________________________ 5、邊坡穩定 5101邊坡面積：____M2、長____ M、寬____ M 平均坡度____% 5102坡面情形：(落石(滲水(沖刷(裸露(落石(潛移(滑動 (坡腳加強工程(泥流(植被不良(坡頂裂縫 (坡面裂縫(坡址隆起(土石流(湧水(順向坡 (逆向坡 5103沖蝕原因：(是否來自上游水量(是否社區排水系統不當所致 5104沖蝕型態：(飛濺沖蝕(層狀沖蝕(指狀沖蝕(溝狀沖蝕 5105沖蝕級別：(輕微(中等(嚴重(極嚴重 5106排水：(截水溝(橫向排水(縱向排水(消能設施(沉砂設施 災害程度(輕(嚴重(全損(可修復(重新建造 5107植生：植物：((灌木(草本植生(藤本植生(混合 工法：(鋪網法(編柵法(固定框法(開溝法(鑽孔法 補強：(砌石墻(蛇籠(擋土構造（簡易式） 災害程度：(輕(嚴重(全損(可修復(重新建造 6、大地 6101土壤