心悸新教材_培训课件.ppt

辨证思路与病案分析 病例分析思维程序举例 李某某，女，37岁，职员，2006年3月13日就诊，20年前曾有膝关节疼痛、发热病史，近2年经常在疲劳后出现心慌，外院诊为风湿性心脏病，休息后能好转，故未重视治疗。平日畏寒怕冷，胃纳欠佳，多食易腹胀，神疲乏力，耳鸣腰酸。近1周来，发现小便量少，下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘、艰于平卧，休息后不能缓解。就诊时面色苍白，肌肤潮湿，口唇紫绀，苔薄白，脉细弱，脉律不齐。 辨证思路与病案分析 辨证思维程序： 第一步：明确诊断。 患者自觉心悸不安，反复发作2年，心悸加重不能缓解半天，且伴有脉律不齐。心电图示房颤律，所以诊断为心悸。 第二步：寻找病因病机。 根据患者20年前有关节肿痛病史，近2年来反复发作心悸，诊断为风湿性心脏病；中医认为系外邪反复侵袭人体，久则累及内脏，引起心脉痹阻，心神失养所致。 辨证思路与病案分析 第三步：辨清虚实缓急。 该病人心悸病史2年，每因疲劳诱发，休息后好转。但平日神疲乏力，畏寒纳少，腰酸耳鸣等虚象叠现，辨属虚证无疑，但近1周尿少浮肿，突然心慌胸闷加重1天，气急难以平卧，且口唇紫绀，舌紫，可见还夹有水饮瘀血之实邪，病情较急。 第四步：辨别涉及脏腑。 心悸病位在心，但本例除心悸症状外，还有神疲乏力、面色苍白、纳少、腹胀、形寒腰酸、尿少浮肿等症，当与脾肾二脏有关。因脾肾两虚，健运失司，气血衰少而心神失养；脾肾阳虚，不能蒸化水液，聚而为饮，血脉不畅，心脉痹阻而加重心悸。 辨证思路与病案分析 第五步：应做的相关检查。 1．由于患者心悸胸闷加重，可做心肌酶谱、心肌肌钙蛋白等，以了解是否有心肌缺血。 2．由于患者突然出现尿少、肢肿，应做肾功能、心功能检查，了解心肾功能情况。 3．注意观察血压、呼吸、脉律等情况，以防急变。 第六步：治疗 此证为脾肾两虚，寒饮凌心，血脉瘀阻。治疗宜温阳化气．活血通络。 处方：制附片20g 云茯苓30g 桂枝9g 山萸肉9g 白术9g 炮姜9g 黄芪30g 五味子6g 薤白12g 巴戟天12g 全蝎6g 三七9g 蒲黄12g 车前草30g 用法：水煎服，日1剂，分2次服。 复习思考题 1、心悸证候特征与诊断要点有那些内容？ 2、心悸虚实病理包括那些内容？ 3、痰火扰心与阴虚火旺、心虚胆怯与心脾两虚、心阳不振与水饮凌的心临床特点、治法方药有何异同。 4、心悸病理上的痰、饮、瘀各有那些主要临床表现？ 预习病案 范某某，女，52岁，1978年7月1日初诊。发作性左侧胸膺疼痛，牵引后背年余。据诉胸部疼痛发作与情绪关系密切，发怒后必发作胸痛。在外院检查心电图有心肌缺血，诊断为：冠心病，心绞痛。曾经有高血压、胃溃疡多年，经治疗后胃痛已多年未发。近1月来，胸前区闷痛频繁发作，有时一日一发，有时数日一发，服麝香保心丸能缓解。纳呆，脘闷胀，午后面部颧红潮热，夜间盗汗，舌质红，苔白腻，脉象弦滑。血压130／85mmHg，胸片正常。 辨证论治 临床应用： ③ 心悸气短，动则益甚，气虚明显时，加黄芪以增强益气之功； ④气虚自汗加麻黄根、浮小麦、瘪桃干、乌梅； ⑤气虚夹瘀者，加丹参、桃仁、红花； ⑥气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓； ⑦心气不敛，加五味子、酸枣仁、柏子仁，以收敛心气，养心安神； ⑧如睡眠易惊醒，可加重镇摄之品，如龙骨、牡蛎等； ⑨若心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，胸胁胀痛，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手。 辨证论治 2．心脾两虚 主　症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚。 兼次症：神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹 胀，大便溏薄。 舌　象：舌质淡，苔薄白。 脉　象：细弱。 治　法：补血养心，益气安神。 方　药：归脾汤。 辨证论治 方解： 方中当归、龙眼肉补养心血；黄芪、人参、白术、炙甘草益气以生血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香行气，使补而不滞。 临床应用：