2016山东省病历书写基本规范版.pptVIP

所有入院记录、出院记录的格式均需按照2010年医疗文书格式书写 入院记录中由12项改为10项 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻 病史陈述者 无籍贯、工作单位 24小时内入出院记录书写要求 凡出院患者办理住院发票的，必须有首程、24小时内出入院记录及末次出院病程。 2010年病历书写规范P200、P202 告知内容—可替代治疗方案法律要求的内容 应在相应的病程中必须记录 “已向患者交代该病的其他可替代的治疗方案，及风险、效果等相关情况，患者表示知情，同意目前的诊疗方案” 4.14.3.5已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存 4.住院患者病程记