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长沙市建设工程项目开工安全生产条件 审查申请报告 工程项目名称： 总包施工单位： 监理单位： 建设单位（申请单位）： 申报日期： 年 月 日 目 录 1、工程项目开工安全生产条件审查基本情况表 2、工程项目开工安全生产条件审查送审表（建设单位） 3、工程项目开工安全生产条件审查送审表（监理单位） 4、工程项目开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位） 5、工程项目开工安全生产条件审查评审表 工程项目开工安全生产条件审查基本情况表 工程项目: （表一） 项目地点 　　 建筑面积/造价 　 层数及总高 　 结构形式 　 工程项目特点 拟开工时间 拟竣工时间 建设单位 单位名称 法定代表人 及电话 具体联系人 及电话 监理单位 单位名称 法定代表人 及电话 项目总监 及电话 总包施工单位 单位名称 法定代表人 及电话 项目经理 及电话 建设单位直接发包的其他分包施工单位 分包工程一 填写内容：企业名称及地址；法定代表人及电话、项目经理及电话；分包工程具体内容。 分包工程二 　 注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。 工程项目开工安全生产条件审查送审表 （建设单位） 工程项目： （表二） 建设单位 　 办理施工图设计文件审查情况 　 组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况 　 设计单位对安全施工提出要求和建议的情况 　　 委托监理合同签订及明确安全生产监理责任情况 　　 施工总承包合同签订情况 　 向总包施工单位提供的有关资料情况 文件资料内容（按规定内容） 接收单位 （1）　 　 （2）　 　 （3）　 　 （4）　 　 （5）　 　 （6）　 　 （7）　 　 （8）　 　 （9）　 　 （10）　 　 （11）　 　 （12）　 　 （13）　 　 （14）　 　 向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况 填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。 向监理单位提供安全生产监理费用情况 填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。 建设单位对开工安全生产条件自评意见 评价责任人 公章 年 月 日 工程项目开工安全生产条件审查送审表 （监理单位） 工程项目： （表三） 监理单位 　 资质及证书编号 监管状况 　 项目监理人员配备情况 职务职责 姓 名 执业资格或职称及证书编号 监管状况（是否押证） 项目总监 项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术措施的审查情况 　 审查人 监理规划和监理实施细则中项目安全生产监理方案和措施的编审情况及重大危险源监理台帐 　 编制人 审批人 项目监理的有关规章制度建立情况 　 监理单位对开工安全生产条件自评意见 项目总监： 公章 年 月 日 注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况 工程项目开工安全生产条件审查送审表 （总包施工单位） 工程项目： （表四） 总包施工 单 位 资质及证书编号 监管状况 安全生产许可证编号 企业负责人安全生产考核合格证编号 监管状况 项目安全生产管理人员 职务职责 姓 名 执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号 监管状况 （是否押证） 项目经理 项目技术负责人 专职安全员