三级医院等级评审(100分).docVIP

医院感染管理（2009年三级医院） （100分） 评审项目 应 得 分 评审内容 检查方法 评价方法 扣分 得分 扣分理由 组织机构落实，积极开展感染预防与控制工作 12 2 医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，并有质量持续改进 查看资料 无记录扣1，不全扣0.5分 无计划或总结扣1分 2 成立独立医院感染管理科，并配备专职人员。每200-250张床位配备1名专职人员。 查医院文件及人事资料 无独立医院感染管理科扣2分 专职人员数不符1人扣1分 2 专职人员需进行岗位培训 上岗2年内获得岗位培训证 无证上岗1人扣2分 4 发现感染病例及时报告，对流行事件及时发现、调查与报告，并提出持续质量改进措施 检查近3年感染流行调查资料或询考感染管理专职人员 未及时发现感染流行扣2分 未体现质量持续改进措施扣2分 2 开展医务人员职业安全培训，制定职业安全制度，开展职业暴露报告制度 查看资料 无培训或无制度扣1分，为开展职业暴露报告扣1分 积极开展医院感染目标性监测与多重耐药菌株监测 18 10 开展呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等目标性监测，并进行统计、分析、反馈 现场查看与资料相结合