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上中医护理病历(备注)
上 海 中 医 药 大 学
护
理
病
历
护 理 学 院
一、一般资料
科别： 病房： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 婚姻： 信仰： 文化程度： 籍贯： 入院日期： 入院方式： 病历记录日期: 病历叙述者： 可靠程度： 主管医生： 医疗诊断： 护 士： 二、病人健康状况和问题
（一）入院原因及经过
1．主诉：
2．现病史：
（二）既往身体状况
1．既往病史：
2．个人史：
3．家族史：
4．月经、孕、产史：
5．过敏史：
6．嗜好：
（三）现在身体状况
1．主诉：
2．饮食：
3．睡眠：
4．排泄：
5．自理程度：
6．其他：
（四）心理社会状况
1．精神状态：
2．对疾病、健康的认识和理解：
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：
4．人格类型（ 请在相应的选项上打“√” ）：
独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向
5．医疗费用支付形式：
（五）身体评估
（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）
三．目前主要治疗及护理（近1周）
四．护理计划
日期 护理诊断/问题 诊断依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价 五．护理记录（注明日期、时间）
六．出院指导（可书写为系统的健康教育计划）
本病例护理经验和体会
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主诉一般有字数限制的，一般20字以内，写的是病人为什么来医院看病？
这个是写患者出现限制情况以来的发病经过，如：因为什么原因出现咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难的
这段是写既往有什么疾病？疾病治疗情况，用的什么药物？药物的效果如何？
这个应该是个人生活史，包括工作情况，是否到过疫区，是关于患者身体、精神状况的特殊经历。
身体评估就是你给患者做体格检查，我觉得应该有一个顺序问题，而不能简单地将病例中的资料进行简单罗列。
写患者需要接受的治疗，用什么药物，以及护理重点
一般而言，护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。
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