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- 2016-12-03 发布于重庆
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2014年新梅毒纸质新4-3
编号:□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表–Ⅰ、登记卡
省(自治区、市) 县(市、区) 医院(妇幼保健院)
一、基本情况
姓名: 身份证号: .
出生日期: 年 月 日(如出生日期不详,实足年龄: 岁)
民族: 汉 壮 满 回 苗 维吾尔 彝 土家 蒙古 藏 其他
文化程度: 文盲/半文盲 小学 初中 高中(含中专、职业高中、技工学校等) 大专或大学 硕士及以上 不详
职业: 学生(研究生、大学、中学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员 工人
农民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详
婚姻状况: 未婚 初婚 再婚 同居 离婚 丧偶
孕产情况: 孕次 产次 现有子女数
无、 自然流产 次、 死胎 次、 死产 次、 早产 次、 出生缺陷 胎、 其他
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