2014年康复科降低口服药差错介绍.ppt

降低口服药差错 2014. 康复科 目的 住院病人口服药差错下降50% 时间：2014年8月1日—2014年12月31日 问题陈述 6月至7月份，对我科所有病人口服药服用情况做了统计。共有需要病人口服药物的有1180人次。其中漏服药的有1人次、发错药1人次，漏停药1人次，药房错发药1人次；因病人外出或检查延发口服药的有10人次；未按医嘱时间发药8人次：给药错误率为1.86%。 负责人：郭秀蓉 小组人员名单： 将盈盈 李营、张玉霞、王柳清、王智萍、王金娅 原因分析 1、查对制度落实不到位 2、护士不熟悉药物的形状，剂量，不能查对出药房摆药错误药品更新换代快 3、护士缺乏相关药理知识 4、护士对给药风险意识不足，安全意识淡薄 5、发药速度过快，未发药到口 6、药物宣教欠到位 计划 召开全科室护士，集思广益，寻找问题的根源 落实组织学习高血压糖尿病药物学习。 和药房沟通，双人核对，药房摆药错误及时沟通 加强安全意识，加强给药风险知识学习，加强责任心。 改进口服药卡，在卡上注明剂量和粒数，对再入院的老病人重新做口服药卡。对时间药物用红笔表明。 对盒装口服药主班从药房拿回药物，由主班对药物和病历夹核对后在药物上标明剂量、用法，再由责任组发放。 改进查对流程。1 落实 和药房沟通，早餐、中餐、晚餐药杯分明，降低摆药错误率 规范药品放置 改进口服药卡统一规范。