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关节镜下前交叉韧带重建术研究进展 　　作者：乔绍文,武永刚　　作者单位：包头市第四医院骨3科，内蒙古包头 014030 　 【摘要】 关节镜下重建前交叉韧带具有创伤小、恢复快、疗效确切、并发症少等优点。本文就前交叉韧带重建术移植物的选择、固定技术及等长重建等问题进行综述。 　　【关键词】 前交叉韧带;移植物;等长重建;导航技术 　　前交叉韧带(ACL)是稳定膝关节的重要结构，运动及日常生活中多种因素可导致其损伤, ACL断裂后，膝关节的不稳不但会影响日常生活和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤。因此，为了恢复膝关节结构和功能，对损伤的ACL需要进行重建已经成为共识。随着技术的不断进步和手术器械的研制创新,关节镜下重建术已经成为当今治疗ACL损伤的主流方法。近年来ACL手术重建取得许多进展,临床治疗效果逐步提高。 　　1 移植物的选择 　　目前在ACL重建手术中，依据移植材料不同可分为自体组织、异体组织以及人工韧带。 　　1.1 自体组织 最常用的是自体腘绳肌腱(HT)和骨-髌腱-骨(BTB)。 　　1.1.1 Friedman在1988年最早描述关节镜下采用ST(半腱肌肌腱)重建ACL。因单股HT的强度不能满足重建ACL的要求，以后陆续有学者采用双股/三股HT重建ACL，临床效果不尽满意。目前临床上四股HT的应用最为普遍，一般采用四股ST，或者两股ST加两股GT(股薄肌肌腱)。四股ST的强度为ACL的250%～300%,两股ST加两股GT的强度为3560～4590N，弹性模量为807～954N/mm2,超过正常ACL的250%,故理论上多股HT强度都能满足ACL重建的要求。Cooiey等采用四股ST重建ACL，对其中20例5年以上的随访发现，所有患者膝关节松弛差异≤3mm，17例(85%)患者IKDC评分为正常或接近正常。William等采用四股ST/GT重建ACL，对其中85例2年以上的随访发现，76例(89%)膝关节松弛差异≤3mm。在单束抑或双束重建ACL效果更好的问题上，仍有不同意见。2004年Zhao J等采用4股ST重建浅束(即解剖上的PL),四股GT重建深束(即解剖上的AM)，取得了良好的临床效果。所以ACL双束重建的效果可能需要更多股数的HT保证。 　　1.1.2 采用BTB移植物重建ACL以往是ACL重建的黄金标准。此项技术的优势在于移植物具有足够的强度和刚度，研究显示14～15mm宽的BTB移植物的平均强度相当于正常ACL的168%。此外，移植物两端的骨块使BTB移植物与骨隧道的愈合早而可靠。采用BTB重建ACL的缺点除了供区并发症外，最主要的是无法进行ACL的解剖重建。在真正的金标准中，采用BTB重建ACL时，移植物两端的固定采用的是界面螺钉固定。这种固定方式存在一定的缺陷：首先，在股骨端使用界面螺钉，股骨隧道不能最大限度接近定点，并且即便采取了防范措施，也存在隧道壁破裂的可能;另外，由于骨栓与骨隧道的愈合仅需要6周左右的时间，用螺钉强力挤压的必要性也值得商榷。 　　1.1.3 20世纪90年代以前，由于HT无法取得牢固的固定而被认为其效果不如BTB。Steiner等[1]认为在移植重建时，最薄弱的环节在韧带的固定点。而BTB的优点是初始强度高，骨与骨之间容易获得坚强固定和牢固愈合，疗效稳定，恢复关节稳定性的成功率高，因而公认采用界面螺钉固定的自体髌韧带中1/3是ACL重建的金标准。由于BTB取材的并发症愈来愈受到重视，如跪膝痛(尤其不能被运动员和宗教人士所接受)、膝前疼痛、髌下挛缩症、髌韧带短缩及髌骨骨折等,多股HT重建越来越受重视。Hamner等[2]认为这与固定技术的改进和取材相关并发症较少有关。Aune等[3]分别对37例患者采用4股HT、35例患者采用髌韧带重建ACL，术后随访2年以上，主观结果和单足跳检查、Cincinnati功能评分、KT-1000检查和登楼梯试验差异无统计学意义;膝前痛两组无显著差别，HT组有明显的屈膝力量减弱，但是HT组的跪地痛明显少于髌韧带组。从整体疗效方面讲，采用HT与采用BTB重建ACL的效果无显著性差异。目前认为自体BTB适用于年轻人及经常从事体育运动的人，尤其职业运动员，这充分利用自体BTB愈合快、固定确实、髌腱张力强的优点。而HT适用于老年人、女性和较少从事体育运动者，考虑为术后并发症少，疗效足以让人满意。 　　1.2 异体组织 随着取移植物、灭菌、贮存等技术的发展,用同种异体材料重建ACL得到了较广泛应用。常用的同种异体移植材料包括:髌韧带,腘绳肌腱,胫骨前、后肌腱,跟腱及髂胫束等;经过消毒和深低温冷冻保存作为前交叉韧带的重建材料。许多实验与临床研究支持异体移植物用于重