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外科病例讨论 2012年1月 时间：2012年1月 地点：外科护办室 参加人：外科护理人员 邀请：护理部主任、外科护士长 病例介绍 5床，张桂香，女，57岁，主诉：发现颈部肿物7月余于1月9日由门诊收住院，诊断甲状腺肿物，建议手术治疗。既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认心脏病、糖尿病史，无外伤史、无输血史及中毒史；否认食物、药物过敏史。 入院检查 入院查体：T：37℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：130/90mmHg 化验检查：血糖：7.35mmol/L 血凝 D-二聚体0.14ug/ml 心肌酶正常 常规检查：心电图：窦性心律、s-t段改变（管床医师认为老年人、指标无意义） 超声：甲状腺多发囊实性结节、甲状腺右叶实性结节、双侧颈部多发增大淋巴结 术 日 定于1月11日手术，夜班晨7：00测量术前血压 190/100mmHg，遵医嘱给予卡托普利12.5mg舌下含服，7：30测量血压170/100mmHg，遵医嘱心痛定10mg舌下含服，8：00 测量血压150/90mmHg 8：30进入手术室，在全麻下行双侧甲状腺次全切除术，术中顺利，术毕于10：30安返病房，测量生命体征：T 36.5 P 84次/分 R 21次/分 BP 105/65，心电监测6小时，生命体征平稳，遵医嘱甲状腺术后护理常规，术中放置引流条，术日渗血透过包扎敷料，分别换药3次后敷料干燥、清洁、包扎固定完好 . 病情变化 1月12日下午7：00下地活动后诉不适，协助患者床上休息，观察口唇、双手紫绀，病人气促，遵医嘱心电监护，P133次/分，BP 105/65 ，血氧饱和度 70%，鼻导管吸氧，血氧不改善，改面罩吸氧，血氧升至85%，最高到92%，病人头面部大汗，呼吸急促、诉胸疼，值班医生初步诊断：肺栓塞，急查：心电图、血常规、心肌酶、血凝系列、动脉血气，结果回报： 血常规：13.68 血凝 D-二聚体 25.26 血气 po2 52.0 % 心电图：窦性心动过速 化验支持初步诊断，给予：患者卧床、速碧林0.4ml皮下注射 会诊意见 请呼吸科会诊，支持初步诊断 病人病情平稳，血氧最高92%。 毕主任会诊：见病人出汗，补液体1000ml、留置尿管 1月13日晨，科室讨论病历、请呼吸科主任会诊，支持初步会诊，还需进一步确认，测量下肢周长，卧床休息，床上适当自主活动。 病 情(1月14日) 病人病情平稳，心率下降至90次/分，血氧饱和度95% 化验指标：接近正常， 病例讨论时病情 病人生命体征 病人化验指标 讨论原因 通过讨论引起科室护理人员重视血栓预防，病人体质因素虽防不胜防，但护理人员的宣教、观察可以促成早诊断、早治疗。 护理干预可以决定患者愈后 中医护理措施责任护士应用主动（耳穴贴压） 讨论意义 肺栓塞 肺栓赛症状 肺栓塞发病原因 肺栓塞治疗 肺栓塞护理 肺栓塞的预防 护士术后宣教活动的意义 护士重视病人首次下床活动：护士指导、协助、关注 护士如何观察和断肺栓塞：观察症状及病人主诉 参考医师讨论： 毕主任质疑？认为是病人手术紧张、睡眠不足引发 值班医生肯定确诊，见证病人发病，目睹症状，虽未作金指标检查，肺栓塞病人可从无症状到死亡、吸氧血氧饱和度吸氧不改善不能解释 钱主任：是也是小栓塞，否则生命已危险 护理给医生建议：通便、保持大便通畅。（已实施） 护理心得 甲状腺手术并发症 外科皆是手术患者，具血栓危险因素 术后卧床，护士指导宣教床上活动 如病情允许，尽早下床活动，必要时协助 关注活动后是否有不适，测量生命体征 心电监护合理使用，可关注血氧饱和度 评价患者不适后及时汇报医师 与活动后虚脱、低血糖的鉴别 护士的专科理论知识必要性 讨论内容与大家共勉！外科护理人员给您拜早年！ * *