第16章第2、3节颅内高压、脑损伤病人的护理摘要.ppt

1.病情观察：密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。 2.伤口护理：注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。 3.预防感染：遵医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。 护理措施 病因及分类 1.根据伤后脑组织与外界是否相通，将脑损伤分为开放性和闭合性两类。 2.根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类。前者如脑震荡、脑挫裂伤；后者包括脑水肿和颅内血肿等。 临床表现 项目 脑震荡 脑挫裂伤 病史 头部外伤史 头部外伤史 意识障碍 不超过30分钟 大于30分钟 生命体征 在意识障碍期间可出现自主神经功能紊乱表现，清醒后迅速恢复正常 明显改变，表现为库欣反应 局灶症状和体征 （－） （＋） 其他 逆行性遗忘，常伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状 可有颅内压增高和脑膜刺激征 脑脊液 化验无异常 有红细胞，可血性 CT检查 无阳性发现 有阳性征象 项目 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 病史 常见着力点侧（冲击伤） 常见着力点对侧（对冲伤） 主要出血来源 脑膜中动脉 脑皮质血管 时间和速度 急性型 急性型（多见）、亚急性型、慢性型 意识障碍 多有中间清醒期，少数为进行性昏迷 常为进行性昏迷，（无清醒期） 颅内压增高 生命体征明显改变 生命体征明显改变 脑脊液 无明显异常 有红细胞，可呈血性 CT检查 梭形高密度影 新月形高密度影 常见伴发伤 颅骨骨折、脑震荡 脑挫裂伤 临床表现 辅助检查 X线平片、CT、MRI能清楚显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。 硬脑膜外血肿 急性硬脑膜下血 肿脑内血肿 处理原则 1.脑震荡：一般卧床休息1～2周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好 2.脑挫裂伤：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡；防治脑水肿，对症处理等；重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。 3.颅内血肿：采取钻孔置管引流术或开颅清除血肿 护理措施 （一）急救护理 1.妥善处理伤口：开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。 2.防治休克：有休克征象者应积极补充血容量并查明有无其他部位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂等，及时做好手术前准备。 护理措施 3.做好护理记录：记录受伤经过，异常表现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动等 护理措施 （二）一般护理 1.体位:抬高床头15°～30°。昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位。 2.保持呼吸道通畅：及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液黏稠时要给予雾化吸入；必要时置口咽通气管，或行气管切开术和人工辅助呼吸。 护理措施 3.营养支持：无法进食的病人应及早采用胃肠外营养。待肠蠕动恢复后，可采用鼻胃管补充营养。 4.做好基础护理：预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时，要定时消毒尿道口；防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免诱发颅内压增高。 护理措施 （三）病情观察 1.病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察病情变化及治疗效果，及时发现和处理继发性病变。 2.重点是观察病人意识状态、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。 护理措施 （四）治疗配合 1. 应用脱水剂、糖皮质激素、亚低温冬眠疗法等措施降低颅内压。 2.应用抗生素防治颅内感染。 3.对癫痫病人应掌握其发作先兆，做好预防措施；发作时应专人护理，保持呼吸通畅。 护理措施 4.昏迷者按昏迷常规护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡。 5.高热病人，注意降温。 6.做好手术病人术前常规准备和术后脑室引流的护理。 健康教育 脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能障碍，通过康复训练在伤后1～2年内有部分恢复的可能。协助制订康复计划，鼓励病人尽早开始康复训练，如语言、运动等方面的功能锻炼；耐心指导，以改善生活自理的能力和社会适应能力。 经典例题 1. 病人，男性，21岁，因车祸致头部外伤，当时昏迷10分钟，清醒后诉头痛、恶心。经过治疗后再次昏迷，诊断为硬膜外血肿，手术前为防止脑疝形成的主要措施是 A. 保持呼吸道通畅 B. 快速静滴甘露醇 C. 头部冰袋降温 D. 应用肾上腺皮质激素 E. 限制液体入量 B 经典例题 2~3共用题干：李某，男性，头部外伤后昏迷2小时，曾呕吐数次。入 院时测血压150/80mmHg，脉搏60次/min，呼吸 12次/min。应考虑“脑挫裂伤”，给予非手术治疗 2.为及时发现小脑幕切迹疝，应重点观察 A．瞳孔、肢体活动 B．血压、脉搏