简谈病历书写基本规范.ppt

简谈病历书写基本规范（西医部分） ———主要指住院病历书写 -----合管办 李正兴 根据国家卫生部《病历书写基本规范》的要求：从2010年3月1日起执行： 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图像、影像、切片等资料的总和。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称，可以用外文。 六、病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清楚、表达准确、语句通顺、标点正确。 七、病历书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原来记录清楚可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任。 八、病历应当按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅，修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作情况认定后书写病历。 九、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。 十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其授权的人签字，为抢救患者，在法定代理人或授权人无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权人负责签字。 因实施保护性措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 病历书写及要求 十六、住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、输血知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单（包括医学影响资料）、病理资料、体温单等。 十七、入院记录：是指患者入院后，由经治医生通过问诊、体检、辅查获得相关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。必须于患者入院后24小时内完成。 十八、其内容及要求： （一）、患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）、主诉：促使患者就诊的主要症状或者体征及持续时间。 （三）、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况，主要症状特点，发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及鉴别诊断有关阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况，按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素以及演变发展情况。 3、伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来诊治过程及结果，记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5、发病以来一般情况：如精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等作简要记录。仍需治疗的其他疾病另起一段记录。 （四）、既往史 指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)、个人史，婚育史、月经史，家族史： 1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 (九) 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综