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执业药师注销注册申请表
执业药师注销注册申请表
注册地区: 省(自治区、直辖市)
姓 名 性 别 民 族
照
片 学 历 专 业 职 称 身份证号码 执业资格证书号码 考试或认定年份 毕业学校 执业范围 生产 经营 使用 执业类别 药学 中药学 执业单位名称 联系电话 执业单位地址 邮编
注销注册理由
执业
单位
意见
负责人 (公章)
年 月 日 执业
药师
注册
机构
审查
意见
负责人 (公章)
年 月 日 备
注 本表一式二份,执业药师注册机构、执业药师本人各一份。
执业药师注销注册申请表
注册地区: 广西 省(自治区√、直辖市)
姓 名 廖 伟 性 别 女 民 族 汉
照
片 学 历 大学 专 业 药学 职 称 中药师 身份证号码 执业资格证书号码 168 考试或认定年份 1999年 毕业学校 广西中医学院 执业范围 生产 经营√ 使用 执业类别 药学 中药学√ 执业单位名称 柳州伟业医药公司 联系电话 07723623738 执业单位地址 柳州市城站路 邮编 545007
注销注册理由
本人申请辞职。
执业
单位
意见 因其本人申请辞职,同意其办理执业药师注销注册。
负责人:李明 (公章)
2007年 8 月 30 日 执业
药师
注册
机构
审查
意见 同意。
负责人 (公章)
2007年 9 月 10 日 备
注 本表一式二份,执业药师注册机构、执业药师本人各一份。
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