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國立自然科學博物館 網站資源國立自然科學博物館 參觀活動單使用申請表編號：_____________（由本館填寫）申請日期：_____年_____月_____日（必填） 姓名：__________________ (必填) 性　別： 男 女 （必填） 聯絡電話：_________ --- ______________　(例:09xx---123456) 地址：___________ 縣/市 ___________鄉/鎮/區/市 __________________________ _______________ 個人網站： 電子信箱E-mail /傳真（請至少擇一填寫，以利聯繫）：電子信箱E-mail ___________@_____________________；傳真：____________________ 身份別：（必填） 教師，服務學校_______________________ □學生，就讀學校與年級_______________________ □其他，請說明_______________________ 「參觀活動單」使用說明（必填） 1. 「參觀活動單」單元名稱： 2. 用途博物館參觀教學 活動主題：_____________________ 　時數：_____ 活動日期︰ _________　年　_______　月　_______ 日 活動對象： _________ 年級；教師 ______ 人，學生 _____ 人，合計 ____ 人 其他，請說明： _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 二、國立自然科學博物館 網站資源－運用於教學活動實施使用申請表 編號：_____________（由本館填寫）申請日期：_____年_____月_____日（必填） 編號：_____________（由本館填寫） (必填) 姓名：__________________ 性　別： 男 女 （必填） 聯絡電話：_________ --- ______________　(例:09xx---123456) 地址：___________ 縣/市 ___________鄉/鎮/區/市 __________________________________________ 個人網站： 電子信箱E-mail /傳真（請至少擇一填寫，以利聯繫）：電子信箱E-mail ___________@_____________________；傳真：____________________身份別：（必填） 教師，教授課程 ____________________ 學生，就讀年級 ____________________ 助教，教授課程 ____________________ 助理，性　　質 ____________________ 其他，請說明 服務或就讀學校（必填） 學校類別：幼稚園 國小國中 高中高職 大專院校其他 _________________ 學校名稱︰_________________（必填） 學校網站網址：____________________ 學校地址︰_ 運用科博館館網站資源實施教學活動之說明（必填） 用途（可複選）：輔助教學內容 供學生自修用