2015医疗文书管理办法.docVIP

卫医字【2011】2号 卫固中心卫生院 关于进一步加强医疗文书规范化书写的管理办法 医疗文书的书写质量是医疗质量管理的重要内容，不仅是衡量医院质量和医院管理水平的主要指标，而且是临床科研工作的宝贵资料，更重要的是医疗文书是医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据。为进一步加强医疗文书的规范化书写，提高医疗文书质量，根据《高新区卫生处关于进一步加大对基层医疗卫生机构病历处方书写检查力度的通知》要求，医院特制定本管理办法。 管理范围 医疗文书，包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报告单、各类登记记录等。 二、医疗文书的规范要求及奖罚细则 （一）、住院病历 住院病历包括终末病历（即病人出院后整理完毕并且归档的住院病历）和运行病历（即病人正在住院诊疗期间的住院病历）。 住院病历严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求书写，经治医师必须在患者入院24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，按照要求及时规范地完成其他记录的书写，住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医院不定期地对现诊病历和出院归档病历进行检查或抽查，每月一次对出院病历进行检查，对病历中存在的问题进行汇总，并进行实名通报。住院病历的好坏直接与经济赏罚、绩效考核、年度评优等工作挂钩。 1、终末病历的管理要求 （1）、病人出院24小时后，经治医师应全部完成住院病历的整理归档。 （2）、每