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口腔种植病历书写规范 连云港市口腔医院 2016-05-12 目的 记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿 重要性 医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器 背景—概念转换 法规: ?执业医师法?-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 ?医疗事故处理条例?-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 ?民事诉讼证据若干规定?-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据 背景—概念转换 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流 病历记录重要性 医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据 口腔种植技术管理规范?2013年4月23日 技术管理基本要求 开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当包括X线