安置審查申請表-臺南市政府教育局.docVIP

附件A 臺南市國民教育階段特殊教育學生安置審查表 (101.07.31修) □高中職 □國中 □國小 □學前 學生姓名： 提報學校： 聯絡電話 轉 學校傳真 資料請學校承辦人員依下列順序排列並打勾（資料請一律使用A4大小）。 承辦人簽章： 　 　 □1.臺南市國民教育階段特殊教育學生安置申請表 □6.通報網轉銜表影本(轉學、跨校須檢附) □2.障礙證明文件（身障證明or診斷證明） □7.其他(如學生輔導資料or IEP or 100R等) （聽障生請附聽力圖+能力調查表、發緩生需1年內心理衡鑑 □8.申請暫緩入學替代教育計畫(申請暫緩入學者須附) 、學障生請用市府鑑定核定公文及名單） □9申請延長修業年限學習輔導計畫(申請延長修業者須附) □3.特教通報網---鑑定安置提報名冊