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气 胸 何士杰 气胸(pneumothorax) 胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为-0.29～-0.49kPa(-3～-5cmH20)。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸(pneumothorax) 气胸分类 人工气胸 创伤性气胸 自发性气胸　 原发性气胸 又称特发性气胸 继发性气胸 临床类型 闭合性气胸 交通性气胸 张力性气胸 闭合性气胸　 也称单纯性气胸，脏层胸膜破裂口较小，随肺脏萎陷而闭合，空气不再继续进入胸膜腔，胸腔测压视气量多少可为正压，也可为负压。抽气后胸膜腔压力不再升高，表明其破裂口不再漏气。胸膜腔内残余气体吸收后，胸膜腔内恢复负压，肺随之复张。 交通性气胸　 也称开放性气胸，脏层胸膜破裂口较大，或因胸膜粘连带妨碍肺脏回缩使裂口持续开放，胸膜腔经肺和支气管与大气相通，气体经裂口自由进出，胸膜腔内测压为零，或随呼吸在零位上下波动。抽气后，胸膜腔内压力维持不变。 张力性气胸 也称高压性气胸，裂口呈单向活瓣，呼吸时气体单向进入胸膜腔，胸膜腔内压力不断升高，使肺脏大面积受压、纵隔向健侧偏移，甚至影响心脏血液回流。此种气胸胸膜腔内压力常超过10cmH2O。抽气后，胸膜腔内压力可短暂下降，但又迅速上升。由于其对呼吸循环影响较大，需紧急处理。 临床表现 发病诱因。 典型症状为患侧突发胸痛、胸闷或呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。 张力性气胸由于胸膜腔内压力骤然升高，肺被大面积压缩，纵隔移位，可出现严重呼吸循环障碍，病人有气促、窒息感、烦躁不安、发绀、出汗、脉速而弱，可有虚脱、休克表现，甚至出现意识不清、昏迷，应立即抢救。血气胸时如失血过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。 体征 少量气胸时体征不明显。若肺压缩在30%以上时，则患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱或消失、语颤减弱、叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。伴有气管及心尖搏动向健侧偏移。右侧气胸时肝浊音界下降，左侧气胸时心界叩不清，气量少时可听到与心脏跳动一致的“劈拍”音(Hammnan征)。 X线检查 积气部位透亮度增加，肺纹理消失 肺组织被压向肺门，呈高密度阴影， 凸面向外； 二者之间可见发线样脏层胸膜影，称气胸压缩线 气胸量的大小 侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25%左右，2cm时约50%。故从侧胸壁与肺边缘的距离大于或等于2cm时为大量气胸。 从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距离大于或等于3cm为大量气胸，小于3cm为小量气胸。 诊断要点 临床症状 体征 X线改变 鉴别诊断 肺大疱 支气管哮喘和阻塞性肺气肿 急性心肌梗死 肺梗死 治疗 治疗原则在于根据不同的气胸类型适当进行排气，以解除胸膜腔积气对呼吸、循环所造成的影响，使肺尽早复张，恢复功能；同时积极治疗并发症和原发病。部分轻症病人可经保守治疗治愈，多数病人则需作胸腔减压以助患侧肺复张。约10%～20%的病人需手术治疗。 影响肺复张的因素 有年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短以及治疗措施等。老年人肺复张时间通常较长；交通性气胸较闭合性气胸肺复张时间要长；有基础肺疾病和肺萎陷时间长者肺复张时间要长；同一病人保守治疗显然比采取排气措施肺复张时间要长；有支气管胸膜瘘、脏层胸膜肥厚、支气管阻塞者均可妨碍肺复张 治疗 保守治疗　肺萎缩在25％以下，症状轻微且PaO2大于70mmHg者无需抽气，通过卧床休息，胸膜腔内气体多在7～10天内自行吸收，每日吸收约1.5％。间歇吸高浓度氧可使胸膜腔内气体吸收速度加快，肺复张时间缩短。但须密切注意病情变化，尤其在气胸发生的24～48小时内症状有可能加重，要及时处理。此外，应予抗菌药物防治胸膜腔感染，同时应镇咳、祛痰、镇痛并保持大便通畅。 治疗 排气疗法 闭合性气胸 气量较多、肺萎缩在25％以上，伴有胸闷、气促者，应予胸穿(配大空针或人工气胸器)抽气，多可在短期治愈。可每日或隔日抽气一次，每次抽气不宜超过1升，直至肺大部分复张，剩余少量气体可自行吸收。 治疗 排气疗法 张力性气胸 病情危重，可危及生命，必须尽快排气。紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出；或用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入胸膜腔作临时简易排气，高压气体从小裂缝排出，待胸膜腔内压降至负压时，指套囊即自行塌陷，小裂缝关闭，外界空气不能进入胸膜腔，以暂时缓解症状。同时必须准备施行肋间插管水封瓶闭式引流排气，插管部位常规取锁骨中线第二肋间或腋前线第4～5肋间 治疗 排气疗法