第17章 胸科手术麻醉.ppt

Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of XUZHOU Medical College DUNYI QI, assist prof. Department of Anesthesiology, affiliated Hospital of XUZHOU Medical College, XUZHOU , JIANGSU,221002, China 第十六章 胸科手术麻醉 （Anesthesia in thoracic surgery） 徐州医学院附属医院 齐敦益 目的和要求 熟悉剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响 熟悉胸科手术的麻醉前评估与准备 掌握胸科手术麻醉的基本要求及特点 掌握单肺通气管理的注意事项 了解常见胸科手术麻醉的处理 ?胸腔手术麻醉的特点： ①麻醉处理与管理要求高。手术开胸影响呼吸（肺）、心脏大血管功能和纵隔丰富的神经反射，要求对胸腔解剖，呼吸、循环生理有深刻的认识，而且对麻醉中发生的异常情况能及时识别加以排除 ②开胸手术麻醉对原来器官功能的影响更为加重。原有急性病变，如肺损伤、气胸，慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾患（COPD）及限制性肺疾患（RPD）、支气管扩张症、肺癌、食管癌等的病人均有不同程度的低氧，心肺功能影响，营养障碍，肝肾功能损害等 ③术前估计与准备的重要性。充分考虑麻醉期与麻醉后机体状态及可能发生的危险性 第一节 剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 剖胸后对呼吸的影响 剖胸侧肺萎陷 维持肺充气状态的因素 ①大气压作用于肺泡 ②肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用（Pulmonary surfactant， PS ） ③胸膜腔负压的牵拉作用 第一节 剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 剖胸后对呼吸的影响 剖胸侧肺萎陷 肺萎陷 剖胸后，剖胸侧胸膜腔负压消失，肺泡内及肺表面均受大气压的作用，因而肺泡只受自身回缩力的净作用，导致萎陷。 第一节 剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 剖胸后对呼吸的影响 剖胸侧肺萎陷 危害 ①肺的弥散面积可减少50% ②肺血管阻力↑（萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩 hypoxic pulmonary vasoconstriction HPV） ③肺内分流（pulmonary shunt）↑ 第一节 剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 剖胸后对呼吸的影响 纵隔移位及纵隔摆动（Mediastinal shift) 纵隔移位：两侧胸腔压力失去平衡 纵隔摆动：健侧肺的呼吸运动 第一节 剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 剖胸后对呼吸的影响 反常呼吸(Paradoxical respiration)及摆动气 ⑴概念：开胸引起纵隔摆动，亦产生肺内气体的摆动。吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺 ，来往于两侧肺之间的气体称为摆动气 ⑵危害：无效腔气体（不参加交换） 第一节 剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 剖胸后对循环的影响 心输出量降低 ⑴回心血量降低 ⑵大血管扭曲 ⑶肺血管阻力增加 ⑷手术操作压迫 第一节 剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 剖胸后对循环的影响 心律失常 ⑴缺氧、二氧化碳蓄积 ⑵手术操作刺激 ⑶术前心血管疾患或已有心律失常 第一节 剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 剖胸后其他病理生理改变 胸膜肺刺激综合症 ⑴胸膜腔及肺内压力改变 ⑵手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激 ⑶胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激 体热和体液散失过多 第一节 剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响 开胸手术时体位改变的生理影响 功能残气量（FRC）： 清醒状态下，直立位→仰卧位，FRC↓ 0.8L；全麻状态下， FRC 在原有的基础上↓0.4L；剖胸后， FRC 进一步下降。 第一节 剖胸及侧卧位对呼吸循环的影响 开胸手术时体位改变的生理影响 通气血流比值（VA/Q） 两肺血流分配： 仰卧位 左/右 45 / 55 左侧卧 左/右 55 / 45 右侧卧 右/左 65 / 35 卧侧/对侧平均：60/40 全麻剖胸后，血流分配异常， VA/Q↑ 第二节 麻醉前的评估与准备 麻醉前评估（Preanesthetic evaluation） 一般情况评估 肺功能状态 性质（阻塞性、限制性、混合性） 吸烟情况 碳氧血红蛋白、支气管黏膜纤毛 年龄 呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺大泡 体重 肥胖，闭合气量增大，A-aDO2增加 第二节 麻醉前的评估