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第十七章 弥散性血管内凝血 第一节 概 述 在某些疾病的发展过程中，由于凝血系统和纤维蛋白溶解系统先后被激活，因而产生弥散性微血管内纤维蛋白和血小板沉积，继而导致凝血因子消耗，纤维蛋白溶解等一系列的病理过程，称为弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，简称DIC)。DIC大致可分三个阶段。首先，血管内血液处于高凝状态(凝血活性增高)，因而在微循环中广泛地形成微血栓(或栓塞)。接着，由于在血凝过程中，凝血因子和血小板大量消耗，使血液处于低凝状态(消耗性凝血障碍)，可引起出血。最后，由于纤维蛋白的溶解，可导致广泛的微小出血。 凝血活性增高，消耗性凝血障碍和纤维蛋白溶解是凝血与抗凝血、纤溶和抗纤溶平衡失调在不同阶段的具体表现。 一，血凝和纤溶 (一)凝血因子和抗凝物质 正常动物血中存在有凝血因子和抗凝物质(如肝素、抗凝血酶等)，血液是否凝固，取决于这两类物质之间的平衡。正常时，血液中抗凝物质占优势，血液在血管内不凝固。但当血管破裂时，则局部促凝血因子活性可以大于抗凝血物质的活性，血液便在血管破损处发生凝固。在病理情况下，这两类物质之间的平衡遭到破坏，造成不该凝 血的时候凝血，应该凝血的时候反而不凝。 (二)纤溶 血凝和纤溶两过程也处于动态平衡，即纤维蛋白在血管内不断地少量形成，但也不断地被溶解掉，使循环保持畅通。当血管受损时，则形成纤维蛋白促进止血；当损伤修复后，则纤维蛋白溶解使血流得以恢复。血凝和纤溶过程参见图15—1和图15—2。 (三)与血凝和纤溶有关的几种化学物质 1．Ⅻa：因子Ⅻ与损伤的血管内皮细胞(暴露出胶原)表面接触后被激活为Ⅻa。Ⅻa是一重要的关键性物质。它可通过内源性血凝系统引起血凝固，通过纤溶酶原致活物的形成引起纤维蛋白的溶解，可激活激肽系和补体系(图15一3)。 2．纤溶酶原(plasminogen，profibrinolysin)：为含糖的b球蛋白，分子量约90，000， 由一条肽链组成，在纤溶酶原致活物(内肽酶)的作用下可使分子内部精—缬之间的肽键断裂，形成两条借二硫键连接的多肽链(即纤溶酶)。 3．纤溶酶(plasmin，fibrinolysin)：一种特异性不高的蛋白水解酶，除溶解纤维蛋白和纤维蛋白原外还可分解一些凝血因子(Ⅴ、Ⅶ、 Ш、Ⅸ)，故纤溶活性增强时，可引起血凝障碍和出血。还具有激肽释放酶的作用，可激活激肽系统。 4．纤溶酶原前致活物(plasminogen proactivator)：广泛存在于组织中(特别在肺和子宫等部位含量更多)，在组织损伤时释出。子宫、肺部手术有出血较多或术后创渗血等现象，可能与这些器官组织中纤溶酶原前致活物较丰富有关。在血管内则存在于血管内皮细胞和血小板中。在动物正常血液中也存在有这种无活性的前致活物，在Ⅻa的催化下生成有活性的纤溶酶原致活物。此外，抗原—抗体复合物，致热原和细菌毒素等也可激活纤溶酶原前致活物。 5．纤维蛋白降解产物(FDP)：纤溶酶分解纤维蛋白原和纤维蛋白，形成纤维蛋白降解产物。FDP为大小不等的一些多肽片段，具有强大的抗凝作用。抑制纤维蛋白的聚合、抑制凝血酶 的作用，阻止血小板聚集和释放。 6．凝血酶：凝血酶是一种蛋白水解酶，它在DIC发生中起重要作用。血中凝血酶增加可导致：（1）纤维蛋白形成；(2)引起血小板聚集(血小板减少，低凝状态)；(3)凝血酶一旦形成，可反馈激活因子Ⅷ、Ⅴ，从而加速凝酶的生成(正反馈)，促进凝血的发生；(4)使纤溶酶原转变为纤溶酶；(5)激活因子Ⅻ为Ⅷ 。在凝血酶原激活物的作用下，凝血酶原分解为具有活性的凝血酶。 7．抗纤溶酶：可抑制纤溶酶的活性，在血浆中浓度高于纤溶酶(人抗纤溶酶的浓度为纤溶酶的20--30倍)。抗纤溶酶有两种，即a1—抗胰蛋白酶和а2—巨球蛋白。前者分子量为54，000,可与纤溶酶形成无活性的复合物，后者分子量为725，000，是纤溶酶的竞争性抑制物。 8．纤维蛋白的形成:凝血酶作用于纤维蛋白原(结构式为[Aа-Bβ-γ]2)，使其分解为纤维蛋白单体(结构式为[а—β—γ] 2)和一些带负电荷的小分子多肽(A肽和B肽)。由于负电荷减少，纤维蛋白单体分子可自动聚合(通过氢键和疏水键)形成可溶性纤维蛋白多聚体(不稳定，可以解聚)。它们在因子XIIIa维蛋白多聚体(形成共价键)(图15--4)． 二、微血栓 微血栓可以发生在全身脏器的微循环内(微动脉、毛细血管和微静脉中)，也可以局限于某一器官的微循环内。根据微血栓的组成成分，一般可以分为三种(1)透明血栓，主要由纤维蛋白构成；(2)血小板血栓，主要由血小板构成；(3)混合血栓