门诊药房调剂差错原因分析与防范措施分解.ppt

LOGO 门诊药房调剂差错原因分析与防范措施 门诊药房 XX 结 语 内容介绍 意义与目的 调剂差错类型 调剂差错原因分析 防范调剂差错的措施 调剂差错原因分析的意义 门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，处方调剂差错等原因引起的医疗纠纷越来越多。药品调配处于整个医疗服务链的最后一个环节，调剂工作的质量直接影响着患者服药依从性以及用药安全与效果，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接关系到医院声誉。 因此，对门诊药房调剂差错原因进行分析，有利于增强药师的责任心和服务意识，对防止药品差错的发生起着重要作用。 调剂差错原因分析的目的 发现差错 减少差错 差错只能尽量减少，是不可避免的。 相关杂志报道美国药房的调剂差错率一般为2%-3%。 调剂差错类型 品种差错 规格差错 剂型差错 数量差错 医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误 错发患者 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出过期或变质药品 效期内不能用完的药品发予病人 其他：未按国家有关特殊药品管理办法管理药品，会造成社会危害。另外，药师脱离岗位，会延误急重患者的抢救时机等。 差错原因分析 设备及收费的原因 环境的原因 药品的原因 医师的原因 药师的原因 护士的原因 患者的原因 方法及管理的原因 一、设备及收费的原因 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处录入处方出错，收费单与处方不符。 收费人员收费时以药品拼音字母键入，在相同字母下屏幕显示多种药品，盲目图快可能造成误选药名，造成收费单据药品种类或规格数量与处方不一致，如果发药时未将收费单据与处方核对，则会错发药品。这类情况多见医保取药窗口。 剂量差错、剂型差错、数量差错 一、设备及收费的原因 二、环境的原因 品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等 相似药品放在相近处，位置不合理 场地及药架限制，药品摆放过密 窗口环境过于吵闹，打印机声音也过于嘈杂，尤其取药高峰 三、药品的原因 药名相似：听似 同名同规不同厂家 同名不同剂型 包装相似：看似 一品多规：看似、听似 药品的原因 三、药品的原因 药名相似：听似 比如“妇炎舒胶囊”与“妇炎消胶囊”、“血栓通”与“血塞通”、“心脉通”与“心通”、“胃安”与“胃肠安” 三、药品的原因 同名同规不同厂家 三、药品的原因 同名不同剂型 三、药品的原因 包装相似：看似 三、药品的原因 一品多规：看似、听似 四、医师的原因 医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误 医生询问患者病情不详，或未询问过敏史，造成患者用药过敏等； 医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错或书写不规范，使调剂人员产生误解，造成差错； 医师对某些药物特别是新药的用法用量、配伍禁忌等不了解全面，造成用药盲目。例如：左氧氟沙星注射液用于11岁儿童。 四、医师的原因 医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误 五、药师的原因 药师的原因 责任心不强 业务不熟练 审方出错误 注意力 不集中 习惯性思维 身体原因 情绪原因 调配被打断 五、药师的原因—习惯性思维 习惯印象造成的差错 某些药品的剂量、常用量恒定，因患者个体差异而改变用量时，如不认真核对处方，仍按惯例就会出错。 药品摆放位置变动时，药师仍按习惯取药，没有核对，就会造成差错。 五、药师的原因—注意力不集中 。 1 情绪原因 包括高峰期排队引起的急躁情绪；疲劳引起的倦怠情绪；经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪；无理取闹的病人引起的愤怒情绪 ；还有就是将个人的情绪带到工作中等等。 2 调剂被打断 处理私人事务；接听电话；处理其他工作；应对病人询问。 3 身体原因 包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳，原因主要是工作强度大，连续时间长。 五、药师的原因—注意力不集中 门诊工作量大，取药高峰明显。目前状况：周一至周五门诊药房1300处方基本已成为常态，周一达到1500张。调剂药师平均要调配300张左右处方。工作量增大同时要求药师既快速，准确，又服务好略勉为其难。 六、护士的原因 有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用不当等原因，将造成不良后果。 品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等 七、患者的原因 患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。 患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。 另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。 品