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××公司动火作业票（式样） №： 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №： 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ 12 特殊有限空间作业 制定《特殊有限空间作业安全方案》 工艺监护人确认措施： 签字： 年 月 日 当班班长确认条件签字： 年 月 日 车间工艺技术员确认交出安全条件签字： 年 月 日 车间安全员确认： 签字： 年 月 日 施工作业风险 1 作业处上方坠落物坠落伤人 在作业点上方设置隔离屏障或支撑 2 作业面上有孔洞易坠落伤人 用隔板将孔洞封严或用搭设围栏与孔洞隔离 车间领导确认 签字： 年 月 日 3 作业场所黑暗易发生人员伤害 使用安全电压照明 4 电气用具、照明不防爆引燃可燃物 使用防爆工具、防爆灯具 5 作业现场潮湿、有滴水 穿防水护服 安全部门确认审核： 签字： 年 月 日 6 作业场所有粉尘对人体造成伤害 穿防尘服戴防尘护具 7 高处作业易发生坠落 作业者戴安全带作业 8 作业现场上下通行不畅 建立通道，搭设上下梯子 特殊有毒有害窒息介质的有限空间作业公司领导审批: 签字： 年 月 日 9 监护人看不到作业人作业 作业人与监护人确定联络信号定期联络 10 发生突发事件遗漏作业人员 每次作业前清点人数 11 特殊有限空间作业 落实特殊防护措施，并进行应急演练。 作业人确认签字： 年 月 日 作业负责人确认签字： 车间项目负责人确认签字： 年 月 日 作业票一式三联，一联由车间留存，二联由施工作业人员持有，三联由监护人持有。分析结果栏由车间项目负责人将分析单粘贴在一联上，相应位置上填入具体分析数据。 ××公司破土作业票（式样） №： 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ №： 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ ××公司起重作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ 施工单位 相关单位 装置或区域 检修设备名称（位号） 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（〇×） 生产风险 1 相连设备管道内危险介质串至检修设备 与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施 2 设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息 检修设备内的介质已泄压、排空，进行了必要的清洗置换 3 高温烫伤 人体可能接触部位温度已达到安全作业范围 4 检修空间存在爆炸性气体 检修空间防爆分析合格 5 存在有碍检修安全及逃生的障碍物、沟坎 检修设备周边环境满足作业要求 6 设备带电致人触电 检修设备已停电，并在开关上挂有“检修作业、禁止合闸” 其它风险及削减措施： 作业风险 1 作业风险未识别，安全措施未制定 作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施 2 作业人员存在禁忌作业的病症 作业人员身体状况良好 3 作业人员技能与证书与作业要求不符 作业人员经过培训并持有相关作业有效证书 4 作业人员不熟悉作业内容及作业程序 作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序 5 作业监护人未确定 作