发热的诊断思路_培训课件.ppt

病例 4 黄XX，女，26岁，民工。 腰背酸痛伴持续性高热1周； 血白细胞8.37×109/L，中性粒细胞92.0%， 血小板：8.00×109/L； 感染性疾病阴性（-）； 腹部B超示右肾结石； 尿中见大量白细胞和细菌。 病例 4 诊断： 右肾结石并感染 脓毒症 疗程： 左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退，骨髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。血小板减低至1.0×109/L 病例 4 治疗： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h 转归： 一天后体温正常， 第二天，因经济原因自动出院 （血细菌培养为大肠埃希菌） 病例 5 易XX，女，37岁，农民。 反复发热1月，呈间歇、不规则性高热。 （曾在多处医院不规范诊治，病因不明） 血白细胞总数:2.26*10^9/L,中性粒细胞:53.1% 血红蛋白:83g/L； 感染性疾病和自身免疫抗体系列（-）； 外斐氏和肥大试验（-）； 多次找疾原虫（-）； 双部位骨髓象示：增生性骨髓象。 病例 5 诊断： 不明原因发热 疗程： 泰能治疗5日无效； 激素治疗，体温正常2天后，再次发热； 多西环素、青霉素联合治疗，无效 转归： 住院治疗20多天后，自动出院。 出院4个月后随访，仍不规则发热， 未发热时其它无异常。 体会 1 中性粒细胞比例增多：潜在性的细菌感染， 单核细胞增多：结核、布鲁氏菌病、亚急 性细 菌性心内膜炎、寄生虫病、炎症性 肠道疾病或其他慢性炎症。 淋巴细胞增多：传染性单核细胞增多症、 淋巴细胞白血病、某些病毒感染； 淋巴细胞减少：免疫缺陷或恶性肿瘤。 嗜酸细胞增多：血吸虫病、丝虫病等寄生 虫病、过敏性炎症。 体会 2 白细胞不升的发热患者： 感染性病原体可能是：病毒、支原体、衣原 体、立原次体、螺旋体、伤寒杆菌等病原微生物 等感染引起； 也可能是重度感染或脓毒血症致骨髓造血功 能抑制； 或年老等免疫应答反应弱。 体会 3 血沉明显升高： 巨细胞肿瘤、 短暂性动脉炎、 风湿病、 still’s病、 细菌性心内膜炎或其他隐匿性感染。 体会 4 发热3周以上： 血清铁蛋白1250ug/L，诊为成人Still 病 预计值75%； 血清铁蛋白1250ug/L，诊为成人Still 病 预计值83.3%； 体会5 发热的诊治思维： （1）首先考虑常见病、多见病； （2）应详细地询问病史（个人史、既往史、流 行病史、职业、动物接触史、旅游史和冶 游史）； （3）详细体格检查以及针对性实验室检查（不 要忽略口、咽、甲状腺）。 体会 5 发热的诊治思维： （4）及时、及反复做血液和骨髓培养和（或） 活组织病理检查； （5）慎重采取诊断试验性治疗； （6） 反对滥用激素和随意使用退热药； （7）有时要重视经验或直觉。 体会 6 熟悉本地区性、 具季节性特点的相关疾病。 如支原体肺感染、恙虫病、伤寒。 体会 7 重视艾滋病、禽流感类感染性疾病。 谢 谢 ！ 发热的诊治思路 东莞市人民医院急诊科 蓝光明 内 容 发热的病理生理 发热的热型 发热伴随症状体征的提示 不明原因发热的定义 发热诊断思路遵循原则 发热经验性治疗原则 病例分析 体会 发热的病理生理 调定点学说 环境温度高于调定点水平-温觉感受器兴奋- 体温调节中枢-散热增加 环境温度低于调定点水平-冷觉感受器兴奋- 体温调节中枢-产热增加 发热的病理生理 调定点学说 渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾酮）水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度敏感神经元。 发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升高，使调定点上移的结果。 发热的病理生理 生理性 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。 病理性 （1）发热：调节性体温升高（调定点上移， 体温调节功能正常）?? ? （2）过热：非调节性体温升高（调定点未移 动，体温调节障碍） 发热的病理生理