普通病房检查标准.doc

山东玲珑英诚医院 普通病房 医院感染管理质量检查标准 （满分100分） 检查日期： 检查者： 总分： 项目及分值 检查标准与要求 检查方法 评分标准 得分 科室管理 （10分） 1.《医院感染管理记录本》逐月记录，有内涵及整改记录。 2.科室院感质量改进每月一次；科室医院感染发生情况总结分析每月一次；科室培训每月一次；监控小组会议每季度一次。 3.出现医院感染病例于24小时报院感科，院感科确认后及时登记，无漏登、漏报。 1.现场查看 2.核对感染病例存档情况 1. 记录本内容一项不全扣0.5分，扣完为止 2. 感染病例登记不全扣0.2分；每发现一例院感漏报病例扣1分，迟报扣0.5分。 消毒灭菌效果监测 （10分） 1.《紫外线消毒登记》包括灯管照射时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。使用的灯管应在院感科进行编号、登记，每半年进行一次照射强度监测，使用中强度大于等于70uw，有记录。 2.消毒液配置规范，浓度符合要求。 3.及时、规范做好科室空气消毒效果监测，不合格者进行重新消毒监测。 4.空气消毒机的使用规范，启动频次及时间应符合空气消毒要求。定期对空气消毒机进行清洗、消毒及维护保养。 1. 现场查看各类消毒登记本 2. 现场询问配置方法并测试消毒液浓度 3. 现场查看环境检测报告 1. 消毒登记不全，一项扣0.5分。 2. 配置方法不规范扣0.5分，浓度不符合要求扣1分。 3、未按要求做环境监测，扣0.5分；监测超标扣0.5分；监测单书写不规范扣0.2分；监测单保存不完善扣0.2分。 4、动态消毒机未按要求清洗滤网扣0.5分。 手卫生 （10分） 1.洗手设施符合《医务人员手卫生规范》要求。 2.卫生用品配备充足，现场检查结合领用量。包括手消毒剂效期管理、损坏更新、清洁用品（肥皂或洗手液）使用、干手用品使用等。 3.洗手依从性及正确率符合要求。 4.卫生手消毒菌落数≤10cfu/cm2; 1.现场查看手卫生设施及用品配置情况 2.现场跟踪检查医务人员手卫生依从性落实情况 1.一项不符合要求扣0.5分 。 2.一人未落实手卫生，扣0.5分。 3、手卫生监测超标扣0.5分。 消毒隔离与无菌操作 （15分） 1. 氧气湿化瓶每日更换消毒，吸氧导管每周更换。湿化液应为无菌蒸馏水，每日更换。 2.使用中的消毒液保持密闭，小瓶消毒液（60-100ml）有效期7天，大瓶消毒液（500 ml）有效期1个月；开启时应注明开启日期及时间。棉棒开启方式符合要求，注明开启日期，有效期24小时。 3.氧气雾化装置应固定专用，每日清洗、用前消毒；每周更换。 4.止血带一人一用一更换；体温表一人一用一消毒；血压计绶带保存清洁，遇污染时用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟；听诊器膜用后用酒精消毒；输液盘保持清洁，用后清洁消毒。 6.重复使用器械用后清水冲洗，然后放入器械回收箱，加盖存放。 7.用后血袋在科室存放24小时后送输血科。 8.医务人员严格执行无菌操作。无菌操作时应戴帽子、口罩。 现场查看 一项不符合要求扣1-2分，扣完为止 一次性使用无菌医疗用品管理 （5分） 1.一人一针一管执行率100%。现场查看和提问。 2.一次性医疗用品无失效、破损、漏气、污染。 3.严禁重复使用一次性医疗用品。 现场查看 一项不符合要求扣1分 ，扣完为止 病房管理 （20分） 1. 患者安置应符合感染病人与非感染病人分开、同类感染病人相对集中、特殊感染病人单独安置的原则。 2.抹布一人一桌一巾一消毒，分区使用，分开洗涤，干燥备用。 3.拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、集中消毒清洗。 4.传染病及多重耐药感染患者按消毒隔离原则，病历牌及床头悬挂隔离标记。 5.污染被服放入专用回收容器，禁止在病区清点污染被服。 6.房间湿式清扫，及时更换。 7.直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应每季度清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒，床单元消毒有记录。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒。 8.微波炉保持清洁、每周至少消毒一次，有记录 9.保持病历、电脑等常用办公用品及设施的清洁，每周至少消毒一次，有记录。 10.病区内禁止放置土培植物。 现场查看 1.一项不符合要求扣1-2分，扣完为止 治疗室、换药室管理 （5分） 1. 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。 2.集中加药后，医疗垃圾及时转运至处置室。 现场查看 一项不符