「免修习教育实习课程服务证明书」申请书.docVIP

臺南縣歸仁鄉文化國民小學代理（課）教師 「免修習教育實習課程服務證明書」申請書 　　本人　　　　因依據師資培育法第21條第2項、第3項，需要申請在貴校「免修習教育實習課程服務證明書」　　份，敬請惠予開立。 申請人（簽名蓋章）： 申請日期：民國　　年　　月　　日 申請人 姓　名 身分證 號 碼 出 生 年 月 日 電 話 聯絡電話： 手機： 地　址 E-MAIL 最高學歷 畢　　業　　學　　校 畢　　業　　學　　系 修業起訖年月 證書年月字號 (大學) 自　　年　　月 至　　年　　月 年　月　日 　　　字第　　　　號 檢 附 證 件 □1.申請書乙份。 □2.身分證正、反面正、影本乙份。 □3.最高學歷畢業證書正、影本。 □4.代理（課）歷程檔案如下列代理代（課）期間分列。 說明一：填表前請詳閱「師資培育法第21條第2項、第3項條文說明」。 說明二：影本請均以A4或A3格式紙張影印，並請依序夾貼於申請表後。 代理（課）期間 民國　年　月　日　午 起至 民國　年　月　日　午止 代理（課）類別： □國小　□特教　□幼教 □長期代理（課） □其他： □教學實習檔案 □導師實習檔案 □縣府派令 □聘書 □核薪通知書 □行政實習檔案 □研習活動檔案 民國　年　月　日　午